Volumen 8: n.o 1, enero de 2011
M. Tjepkema, MPH (1); R. Wilkins, MUrb (1,2); S. Sen�cal, PhD (3,4); �.
Guimond, PhD (3,4); C. Penney, MA (3)
* Este art�culo es parte de la iniciativa de
publicaci�n conjunta entre Preventing Chronic Disease y Chronic
Diseases in Canada. Preventing Chronic Disease es la entidad
editora secundaria, mientras que Chronic Diseases in Canada es la
principal.
Referencias de los autores
1. Divisi�n de An�lisis en Salud, oficina de Estad�sticas de Canad�, Ottawa,
Ontario
2. Departamento de Epidemiolog�a y Medicina Comunitaria, Universidad de
Ottawa, Ottawa, Ontario
3. Direcci�n de Investigaci�n y An�lisis Estrat�gicos, Asuntos Ind�genas y
del Norte de Canad�, Gatineau, Quebec
4. Departamento de Sociolog�a, Universidad de Ontario Occidental, London,
Ontario
Citaci�n sugerida para este art�culo: La
publicaci�n primaria se puede consultar en: Tjepkema M, Wilkins R,
Sen�cal S, Guimond �, Penney C. Mortalidad de ind�genas urbanos de Canad�,
1991�2001. Chronic Dis Can. 2010;31(1):4-21:A06.
http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cdic-mcc/31-1/ar-03-eng.php.
REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Objetivo
Comparar los patrones de mortalidad entre adultos ind�genas urbanos con
adultos no ind�genas urbanos.
M�todos
Con base en el estudio de seguimiento sobre la mortalidad reportada en el
censo de Canad� 1991-2001, nuestro estudio rastre� la mortalidad hasta el 31
de diciembre del 2001 en una muestra del 15% de adultos compuesta por 16 300
personas ind�genas y 2 062 700 personas no ind�genas residentes de zonas
urbanas el 4 de junio de 1991. La poblaci�n ind�gena se defini� por su
origen �tnico (ascendencia), estatus de ind�gena registrado oficialmente o
perteneciente a un grupo ind�gena o de las Naciones Originarias, debido a
que el censo de 1991 no recogi� informaci�n sobre la identidad ind�gena.
Resultados
Al compararse con hombres y mujeres no ind�genas urbanos, la esperanza de
vida restante a partir de los 25 a�os de edad era menor en 4.7 a�os y 6.5
a�os en hombres y mujeres ind�genas urbanos, respectivamente. Las razones de
las tasas de mortalidad en hombres y mujeres ind�genas urbanos fueron
particularmente altas en las muertes relacionadas con alcoholismo,
accidentes vehiculares y enfermedades infecciosas, como el VIH/sida. Para la
mayor�a de las causas de muerte, los adultos ind�genas urbanos ten�an tasas
de mortalidad m�s altas que otros residentes urbanos. El estatus
socioecon�mico desempe�� un papel importante en la explicaci�n de estas
disparidades.
Conclusi�n
Los resultados de este estudio llenar�n un vac�o informativo sobre la
mortalidad de los ind�genas urbanos de Canad�.
Palabras clave
Ind�genas, Naciones Originarias, M�tis, Inuit, ind�genas norteamericanos,
tasas de mortalidad ajustadas por edad, tasa de mortalidad, esperanza de
vida
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Introducci�n
El n�mero de ind�genas (de los grupos Naciones Originarias, M�tis e
Inuit) que viven en zonas urbanas de Canad� se ha incrementado dr�sticamente
en el pasado medio siglo; en 1950, alrededor del 7% resid�an en las ciudades
de Canad�,1 pero hacia el 2006 esa cifra hab�a aumentado a 54%.2
Sin embargo, la cantidad de investigaciones sobre la salud de los ind�genas
urbanos no es proporcional a su presencia en la poblaci�n total;3,4
tampoco refleja su creciente proporci�n del total de la poblaci�n ind�gena.
Los ind�genas optan por vivir en zonas urbanas por distintas razones,
como de �ndole familiar, oportunidades de empleo, educaci�n, capacitaci�n y
salud (por ejemplo, para estar m�s cerca de los servicios m�dicos);5,6
los ind�genas, a su vez, enfrentan desaf�os distintos a los de sus
contrapartes rurales, como encontrar vivienda adecuada y encontrar servicios
disponibles y de apoyo para asistirlos en la transici�n.5,7
Si bien es ampliamente sabido que los ind�genas del Canad� presentan una
carga desproporcionada de muerte y enfermedad con respecto a otros grupos
del pa�s,8-12 existe menos informaci�n espec�fica sobre los
ind�genas que residen en zonas urbanas.13 De manera similar, si
bien la esperanza de vida global para las Naciones Originarias, los M�tis y
los Inuit es considerablemente menor que para la poblaci�n general,14-18
es dif�cil valorar los indicadores de mortalidad para los ind�genas porque
tales indicadores no se documentan en las actas de defunci�n de la mayor�a
de las provincias. Los patrones de mortalidad de los ind�genas registrados
oficialmente en Manitoba y Columbia Brit�nica han sido analizados y
proporcionan resultados para las regiones subprovinciales como Winnipeg
19 y Vancouver.20 Sin embargo, estos estudios ofrecen una
visi�n parcial, ya que excluyen a los ind�genas de las Naciones Originarias
que no est�n registrados bajo la Ley ind�gena, as� como a los M�tis e
Inuit, y no brindan informaci�n espec�fica sobre ind�genas que viven en
otras zonas urbanas de Canad�.
El estudio de seguimiento sobre la mortalidad reportada en el censo
canadiense de 1991-2001 ofrece una oportunidad para examinar los patrones de
mortalidad de un n�mero razonablemente grande de personas ind�genas
residentes en �reas urbanas al inicio del periodo de seguimiento en
todas las provincias y territorios, independientemente de que se trate de
personas registradas bajo la Ley ind�gena.
Los objetivos de este estudio fueron: (1) determinar en qu� medida los
adultos ind�genas de zonas urbanas pueden tener un riesgo de mortalidad
prematura; (2) calcular la esperanza de vida y la probabilidad de
supervivencia a la edad de 75 a�os; y (3) identificar las causas de muerte
con el mayor riesgo.
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M�todos
Fuentes de la informaci�n
El estudio de seguimiento sobre la mortalidad reportada en el censo
canadiense consiste en una muestra de 15% (n = 2 735 152) de la poblaci�n no
institucionalizada de Canad� de 25 a�os de edad o m�s, cuya totalidad fue
listada en el cuestionario de formato largo del censo de 1991. A esta
cohorte se le dio un seguimiento de su mortalidad del 4 de junio de 1991 al
31 de diciembre del 2001. En pocas palabras, la creaci�n de la base de datos
de mortalidad del censo requiri� de dos emparejamientos, ya que los archivos
electr�nicos de los datos censales no conten�an los nombres, pero se
necesitaban los nombres para identificar las muertes correspondientes.
Mediante la utilizaci�n de variables comunes como fecha de nacimiento,
c�digo postal, m�s la fecha de nacimiento del c�nyuge (si correspond�a), el
expediente del censo primero fue vinculado probabil�sticamente a un archivo
cifrado de nombres con los datos extra�dos de la informaci�n no financiera
de las declaraciones de impuestos. A continuaci�n, este censo, m�s el
archivo cifrado de nombres, se aparearon con la base de datos de mortalidad
canadiense mediante m�todos de emparejamiento probabil�stico de registros
21�un m�todo similar al utilizado en otros estudios de
seguimiento de la mortalidad en la oficina de Estad�sticas de Canad�.22
Los detalles completos de la integraci�n y el contenido del archivo apareado
se presentan en otra secci�n.16
Requisitos para la selecci�n
Solo las personas que hab�an sido enumeradas por el cuestionario largo
del censo de 1991, que ten�an 25 a�os de edad el d�a del censo y que
resid�an en Canad� fueron seleccionadas para formar la cohorte. Informes
sobre la calidad de los datos calcularon que el censo de 1991 no incluy� los
datos del 3.4% de los residentes de Canad� de todas las edades. Las personas
faltantes ten�an una probabilidad mayor de ser j�venes, de bajos recursos,
ambulantes, de ascendencia ind�gena23, 24 o sin hogar. Solo los
miembros de la cohorte que viv�an en zonas urbanas (definidas m�s adelante)
el d�a del censo se contemplaron para este estudio. El cuestionario largo
del censo por lo general se administra a uno de cada cinco hogares
canadienses, a todos los residentes de las reservas ind�genas, a todos los
residentes de muchas comunidades remotas y norte�as y a todos los residentes
de las viviendas colectivas no institucionalizadas. Adem�s, fue necesario
obtener los nombres cifrados de los datos de las declaraciones de impuestos
(el archivo de nombres), ya que solo se pod�a dar seguimiento a la
mortalidad de los contribuyentes fiscales. Sin embargo, no hubo grandes
diferencias en las caracter�sticas demogr�ficas y socioecon�micas entre las
personas encuestadas por el censo que reun�an los requisitos y las que se
logr� aparear al archivo de nombres (Ap�ndice Tablas
A,
B y C).
T�cnicas anal�ticas
Para cada miembro de la cohorte, calculamos los d�as-persona de
seguimiento desde el inicio del estudio (4 de junio de 1991) hasta la fecha
de defunci�n o de emigraci�n (determinada a partir del archivo de nombres y
conocida solamente para el a�o 1991) o al final del estudio (31 de diciembre
de 2001). Para calcular los a�os-persona en riesgo, dividimos los d�as-persona
de seguimiento entre 365.25.
Mediante la utilizaci�n de la estructura de la poblaci�n total de
ind�genas de la cohorte � (a�os-persona en riesgo) como la
poblaci�n est�ndar, usamos tasas de mortalidad espec�ficas por sexo, grupos
etarios de grupos con 5 a�os de separaci�n (al inicio del estudio) para
calcular las tasas de mortalidad estandarizadas (TME) por edad para los
subgrupos de la poblaci�n. Calculamos los intervalos de confianza del 95%
(IC) correspondientes para las TME seg�n lo descrito por Carri�re y Roos,25
y aplicamos un m�todo similar para calcular el IC para las razones de TME
(RR).
Para los an�lisis espec�ficos por edad, los miembros de la cohorte se
clasificaron por grupos etarios con 10 a�os de separaci�n al inicio del
estudio: de 25 a 34, de 65 a 74 y de 75 a�os o m�s. La mayor�a de los
an�lisis utiliz� la edad al inicio del estudio (4 de junio de 1991),
mientras que los an�lisis de las tablas de vida se basaron en la edad al
inicio de cada a�o de seguimiento.
Con base en el m�todo de Chiang,26 calculamos tablas de vida
por periodos para cada sexo, con los correspondientes errores est�ndar e IC
del 95%. Esto se calcul� despu�s de la conversi�n de la edad al inicio del
estudio a la edad al inicio de cada a�o de seguimiento, y luego se
calcularon las muertes y a�os-persona en riesgo por separado para cada a�o
(o a�o parcial) de seguimiento. A continuaci�n, agrupamos las muertes y los
a�os-persona en riesgo por edad al comienzo de cada a�o de seguimiento,
antes de calcular las tablas de vida.
Calculamos las razones de riesgos de mortalidad proporcional de Cox por
sexo, primero controlando por edad (en a�os) y luego controlando por lugar
de residencia (zonas metropolitanas, centros urbanos m�s peque�os), hogares
monoparentales (s�, no), nivel de estudios (menos de diploma de escuela
secundaria superior, diploma de escuela secundaria superior, diploma de
post-secundaria, t�tulo universitario), quintiles de ingresos (1-5), nivel
de especializaci�n ocupacional (profesionales, gerentes,
especializados-t�cnicos-supervisores, semicalificados, no calificados, sin
ocupaci�n), situaci�n laboral (empleados, desempleados, no perteneciente a
la fuerza laboral) y lugar de nacimiento (Canad� o el extranjero). El lugar
de nacimiento se incluy� en los modelos para reducir el "efecto saludable de
los inmigrantes" entre los miembros no ind�genas de la cohorte. Obs�rvese
que la definiciones detalladas de estas variables (todas establecidas
solamente al inicio del estudio) han sido descritas previamente. 16
Interpretamos las diferencias en la mortalidad excesiva entre el modelo
ajustado por edad y el modelo ajustado por completo como las estimaciones
del efecto de las variables socioecon�micas (lugar de residencia, hogares
monoparentales, nivel de estudios, etc., como se listaron anteriormente) en
la medida de las disparidades que hab�a entre los adultos ind�genas y no
ind�genas urbanos. La proporci�n de la mortalidad excesiva atribuida a las
variables socioecon�micas se calcul� de la siguiente manera: la diferencia
entre las razones de riesgo ajustadas por edad y ajustadas por completo para
la persona ind�gena (s�/no), dividida entre la raz�n de riesgo ajustada por
edad menos 1.
La causa principal de muerte de las personas fallecidas en el periodo de
1991 a 1999 fue clasificada con base en la Clasificaci�n Internacional de
Enfermedades, novena edici�n (CIE-9)27 de la Organizaci�n
Mundial de la Salud y para las fallecidas entre el 2000 y el 2001 con base
en la d�cima edici�n (CIE-10).28Para los an�lisis por
causa de muerte, las muertes fueron agrupadas seg�n los cap�tulos de la
CIE-9, las categor�as dentro de los cap�tulos y los factores de riesgo (relacionados
con tabaquismo, alcoholismo, drogadicci�n o susceptibles de intervenci�n
m�dica).29,30 Estos datos se presentan la
Tabla D del Ap�ndice.
� Cualquier persona que indicara ascendencia
ind�gena norteamericana, M�tis o Inuit, que estuviera registrada como
ind�gena o que perteneciera a un grupo de ind�genas norteamericanos o de las
Naciones Originarias en el cuestionario largo del censo (ver definiciones).
Definiciones
El censo de 1991 no recogi� informaci�n sobre la pertenencia
autodeclarada a un grupo ind�gena (ind�genas norteamericanos, M�tis o
Inuit). Para nuestro an�lisis, definimos a esta poblaci�n con base en dos
preguntas que ofrecen tres dimensiones distintas del origen ind�gena:
- Ascendencia: En la pregunta 15 del cuestionario largo del censo se
le ped�a a los encuestados que de una lista de 15 grupos �tnicos o
culturales seleccionaran aquellos que correspond�an a sus antepasados;
la lista inclu�a ind�genas norteamericanos, M�tis e Inuit/esquimal.31
Los encuestados deb�an seleccionar el mayor n�mero de grupos posible que
se aplicara a ellos.
- Ind�gena registrado oficialmente: En la pregunta 16 del cuestionario
largo del censo se preguntaba "�La persona es un ind�gena registrado
como lo define la Ley ind�gena de Canad�?" (s�, no).
- Miembro de un grupo ind�gena/Naciones Originarias: En la pregunta 16
tambi�n se le ped�a al encuestado que escribiera el nombre del grupo
ind�gena o de las Naciones Originarias al cual pertenec�a.
Para nuestro estudio, una persona era consideraba ind�gena si reportaba
una ascendencia ind�gena �nica �y no otro origen� o dos o m�s ancestros
ind�genas (con o sin ninguna ascendencia no ind�gena) o si informaba que era
un ind�gena registrado o miembro de un grupo ind�gena o de las Naciones
Originarias. Con base en el an�lisis de la informaci�n del censo de 1996,
donde los or�genes �tnicos fueron clasificados de forma cruzada por
identidad ind�gena,32 m�s del 94% de los participantes del censo
de 1996
que encajaron en estas definiciones basadas en la ascendencia se
autoidentificaron como ind�genas. El n�mero de ind�genas (en especial los
M�tis) puede que haya sido subestimado en nuestro estudio debido a que las
personas que reportaban un antepasado ind�gena y a la vez uno no ind�gena no
fueron consideradas ind�genas (a menos que indicaran ser un ind�gena
registrado o miembro de un grupo ind�gena o de las Naciones Originarias).
Las "zonas urbanas" se pueden definir de manera distinta dependiendo de
la pregunta de la investigaci�n y la disponibilidad de datos,33 y
nuestra definici�n difiere de la definici�n convencional del censo.31
Definimos "zonas urbanas" a cualquier zona metropolitana del censo ("zonas
metropolitanas", con una poblaci�n ≥ 100 000) o aglomeraci�n censal
("centros urbanos m�s peque�os" con una poblaci�n ≥10 000), sin contar
reservas o asentamientos ind�genas en esas �reas. Este estudio no cubri� otras zonas
urbanas.
Miembros de la cohorte, tasas de emparejamiento, muertes y a�os-persona
en riesgo
La Tabla 1 del Ap�ndice muestra que hab�a 2.6 millones de encuestados
elegibles para el censo en zonas urbanas de Canad�, entre los que se
inclu�an 25 500 adultos ind�genas. Las tasas de emparejamiento al archivo de
nombres (comparaci�n de los miembros de la cohorte con encuestados del censo
de formato largo) para los ind�genas urbanos (61% para los hombres y 66%
para las mujeres) fueron menores que las de la poblaci�n no ind�gena urbana
(80% para los hombres y 76% para las mujeres). Pese a la menor tasa de
emparejamiento, las caracter�sticas demogr�ficas y socioecon�micas de los
ind�genas urbanos de la cohorte fueron generalmente similares a las de todos
los adultos ind�genas urbanos elegibles de la poblaci�n ponderada del censo,
con las siguientes excepciones: las personas que ten�an empleo, las que
ten�an adecuaci�n m�s alta del ingreso familiar y las que estaban casadas
presentaban una probabilidad de emparejamiento ligeramente mayor (mismo
hallazgo que con los miembros no ind�genas de la cohorte), lo que parece
indicar que no hubo sesgo en la muestra de los ind�genas urbanos con
respecto a esas caracter�sticas (Tabas B y C del Ap�ndice).
De acuerdo con las muertes registradas en 1991, las cuales se pudieron
identificar independientemente en la base de datos de mortalidad de Canad� o
en el archivo de nombres, calculamos que la verificaci�n de las muertes en
la cohorte en la que se hizo un seguimiento de la mortalidad (1991-2001) fue
de alrededor del 97% en general y cerca del 95 al 96% de la poblaci�n
ind�gena.
De manera global, la cohorte estudiada por su mortalidad inclu�a 16 300
adultos ind�genas urbanos que representaron 166 570 a�os-persona en riesgo y
1126 muertes durante los 11 a�os de seguimiento (Tabla A del Ap�ndice).
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Resultados
De acuerdo con el censo de 1991, se calcula que hab�a 259 800 ind�genas
de 25 a�os o m�s que representaban el 1.5% de la poblaci�n total adulta de
Canad�. Alrededor del 45% viv�a en zonas urbanas (30% en zonas
metropolitanas, 15% en centros urbanos m�s peque�os). En contraste, el 78%
de las personas no ind�genas viv�a en zonas urbanas (62% en zonas
metropolitanas, 16% en centros urbanos m�s peque�os). Si se toman en cuenta
todas las zonas urbanas, el 69% de la poblaci�n ind�gena pertenec�a a las
Naciones Originarias (40% ind�genas registrados, 29% ind�genas sin registro
oficial), 28% M�tis y 3% Inuit.
Diecis�is mil trescientos ind�genas de la cohorte resid�an ya sea en una
zona metropolitana o en un centro urbano m�s peque�o al comenzar el periodo
de seguimiento (4 de junio de 1991). La
Tabla 1 muestra las caracter�sticas demogr�ficas
y socioecon�micas de los miembros ind�genas y no ind�genas de la cohorte que
resid�an en zonas urbanas de Canad�. Casi tres cuartas partes de los
miembros ind�genas de la cohorte ten�an de 25 a 44 a�os de edad en
comparaci�n con el 54% de los adultos no ind�genas. Cerca del 44% de los
ind�genas adultos ten�a un nivel de estudios menor al diploma de secundaria
superior (31% de los adultos no ind�genas) y el 61% se situaba en los dos
quintiles m�s bajos de la adecuaci�n del ingreso econ�mico (36% de los
adultos no ind�genas).
Esperanza de vida restante a los 25 a�os de edad y probabilidad de
supervivencia de los 25 a los 75 a�os de edad
Para los adultos ind�genas urbanos de ambos sexos, la esperanza de vida
restante a partir de los 25 a�os de edad (condicionada a la supervivencia a
los 25 a�os) fue considerablemente m�s corta que la de los adultos urbanos
no ind�genas. La Tabla 2
muestra que la esperanza de vida a los 25 a�os de edad para los hombres
ind�genas urbanos fue de 48.1 a�os (IC del 95%: 47.1-49.1) frente a 52.8
a�os (IC del 95%: 52.8-52.9) para los hombres no ind�genas urbanos, una
diferencia de 4.7 a�os. La esperanza de vida a los 25 a�os de edad para las
mujeres ind�genas urbanas fue m�s alta que para los hombres ind�genas
urbanos, pero la brecha en la esperanza de vida fue m�s alta (6.5 a�os)
entre las mujeres ind�genas urbanas (52.7 a�os; IC del 95%: 51.7-53.7) y las
mujeres no ind�genas urbanas (59.2 a�os; IC del 95%: 59.2-59.3). La
esperanza de vida para los adultos ind�genas que resid�an en zonas
metropolitanas fue similar a la de los adultos ind�genas de los centros
urbanos m�s peque�os.
La Tabla 2 tambi�n muestra la probabilidad de supervivencia a la edad de
75 a�os condicionada a la supervivencia a los 25 a�os de edad, para los
miembros urbanos de la cohorte. La esperanza de vida a los 75 a�os de edad
fue del 52% (IC del 95%: 48-56) para los hombres ind�genas urbanos, en
comparaci�n con el 65% (IC del 95%: 64-65) de los hombres no ind�genas
urbanos, una diferencia de 12 puntos porcentuales. Para las mujeres
ind�genas urbanas, la esperanza de vida a los 75 a�os de edad fue del 63%
(IC del 95%: 59-66) en comparaci�n con el 80% (IC del 95%: 79-80) de las
mujeres no ind�genas urbanas, una diferencia de 17 puntos porcentuales.
Tasas de mortalidad por edad espec�fica y edad estandarizada
La Tabla 3 muestra las
razones de las tasas de mortalidad (RR) por edad espec�fica y por edad
estandarizada para los adultos ind�genas urbanos en comparaci�n con los
adultos no ind�genas urbanos. En general, las razones de tasas fueron
significativamente m�s altas para los hombres ind�genas urbanos que para los
hombres no ind�genas urbanos (RR = 1.94; IC del 95%: 1.78-2.11) en
comparaci�n con los hombres y mujeres (RR = 1.56; 95% CI: 1.43-1.70) no ind�genas urbanos. Para los adultos
ind�genas urbanos de ambos sexos, las razones de tasas fueron m�s altas en
los grupos etarios m�s j�venes y tend�an a disminuir con el avance de la
edad.
Causas de muerte
La Tabla 4 muestra las
tasas de mortalidad estandarizada (TME) por edad por causas principales de
muerte para los miembros de la cohorte ind�gena urbana mientras que la
Tabla 5 muestra las TME
por causas principales de muerte para los miembros de la cohorte no ind�gena
urbana. En los hombres ind�genas urbanos, las causas de muerte m�s
frecuentes fueron las enfermedades del aparato circulatorio (un 33% de la
TME total), seguidas de todos los tipos de c�ncer (23%) y causas externas
(16%), una clasificaci�n similar para los hombres no ind�genas urbanos. En
las mujeres ind�genas urbanas, las causas de muerte m�s frecuentes fueron
las enfermedades del aparato circulatorio (29% de la TME total), seguidas de
todos los tipos de c�ncer (26%), causas externas (10%) y enfermedades del
aparato digestivo (9%); para las mujeres no ind�genas urbanas, el c�ncer fue
la causa de muerte m�s frecuente (42%), seguida de las enfermedades del
aparato circulatorio (29%), enfermedades del aparato respiratorio (6%) y
causas externas (6%).
La Tabla 5 muestra las razones de tasas estandarizadas por edad (RR) por
causas principales de muerte. (El n�mero correspondiente de muertes y las
TME se muestran en la Tabla 4 y en la Tabla D del Ap�ndice.) Las razones de
tasas para los hombres ind�genas urbanos fueron considerablemente m�s altas
por las muertes debidas a enfermedades del aparato circulatorio (RR = 1.50;
IC del 95% : 1.29-1.74) como enfermedad cardiaca isqu�mica (RR = 1.52; IC
del 95%: 1.26-1.83), pero no para todos los tipos de c�ncer en conjunto (RR
= 1.09; IC del 95%: 0.92-1.30); sin embargo, la raz�n de tasas fue elevada
para las muertes por c�ncer de tr�quea, de bronquios y de pulmones (RR =
1.42; IC del 95% : 1.08-1.88) especialmente para los hombres ind�genas que
viv�an en zonas metropolitanas al comienzo del periodo de seguimiento. Las
razones de tasas para los hombres ind�genas urbanos fueron especialmente
elevadas para las enfermedades del aparato digestivo (RR = 3.00; IC del 95%:
2.09-4.30), todas las causas externas de muerte (RR = 2.80; IC del 95%:
2.29-3.43) �particularmente accidentes vehiculares (RR = 3.51; IC del 95%:
2.32-5.32) y en menor grado suicidios (RR = 1.57; IC del 95%: 1.04-2.38)�
as� como muertes por enfermedades infecciosas (RR = 2.04; IC del 95%:
1.33-3.11) incluidos VIH/sida (RR = 2.03, IC del 95%: 1.22-3.39). Con
algunas excepciones (por ejemplo, enfermedades del sistema endocrino y
suicidios), las razones de tasas para los hombres ind�genas residentes de
zonas metropolitanas fueron similares a las de los hombres ind�genas en
centros urbanos m�s peque�os.
Las razones de tasas para las mujeres ind�genas urbanas fueron elevadas
para casi todas las principales causas de muerte, excepto el c�ncer de mama.
Por ejemplo, las razones de tasas fueron elevadas para las enfermedades del
aparato circulatorio (RR = 1.93; IC del 95%: 1.64-2.28) y todos los tipos de
c�ncer (RR = 1.21; IC del 95%: 1.03-1.42), las dos causas m�s frecuentes de
muerte. Las razones de tasas fueron especialmente elevadas para las muertes
por enfermedades infecciosas (RR = 5.76; IC del 95%: 3.68-9.01) como VIH/sida
(RR = 10.65; IC del 95%: 4.56-24.88), enfermedades del aparato digestivo (RR
= 4.82; IC del 95%: 3.67-6.34), causas externas (RR = 3.37; IC del 95%:
2.59-4.37) �especialmente accidentes vehiculares (RR = 4.13; IC del 95%:
2.46-6.93)� y enfermedades del sistema endocrino como diabetes (RR = 2.61;
IC del 95%: 1.73-3.94). Con algunas excepciones, las razones de tasas para
las mujeres ind�genas residentes en zonas metropolitanas fueron m�s altas
que las de las mujeres ind�genas de centros urbanos m�s peque�os.
En la Tabla 5, las muertes tambi�n fueron clasificadas por su asociaci�n
al tabaquismo, el alcoholismo y las drogas o como susceptibles de
intervenci�n m�dica.28,29 En comparaci�n con los hombres y
mujeres no ind�genas urbanos, las tasas por causas relacionadas al
tabaquismo (un 15% y un 7% de la TME total para hombres y mujeres ind�genas
respectivamente) fueron elevadas para los hombres ind�genas urbanos (RR =
1.46; IC del 95%: 1.17-1.82) y mujeres (RR = 1.36; IC del 95%: 1.04-1.78).
Las tasas para las causas relacionadas con el alcohol fueron
considerablemente m�s altas para los hombres ind�genas urbanos (RR = 4.55;
IC del 95%: 3.14-6.61) y las mujeres (RR = 11.44; IC del 95%: 8.02-16.34), y
las tasas para las muertes relacionadas con las drogas tambi�n fueron
significativamente m�s altas para los hombres (RR = 3.71; IC del 95%:
2,22-6,22) y las mujeres ind�genas (RR = 6.43; IC del 95%: 4.26-9.73). Las
tasas de muerte prematura (antes de la edad de 75 a�os) debido a causas
consideradas susceptibles de intervenci�n m�dica (por ejemplo, debidas al
c�ncer de mama y de cuello uterino, enfermedades infecciosas, enfermedades
cerebrovasculares, neumon�a o influenza) tambi�n fueron significativamente
m�s altas para los adultos ind�genas urbanos de ambos sexos.
Dentro de la poblaci�n urbana de adultos ind�genas, los hombres eran m�s
propensos que las mujeres a morir por causas relacionadas al tabaquismo (TME
= 130 por 100 000 a�os-persona en riesgo frente a 58), pero menos propensos
a morir por causas susceptibles de atenci�n m�dica (69 frente a 92), un
patr�n similar al de la poblaci�n no ind�gena. Los riesgos de morir por
causas relacionadas al alcoholismo eran ligeramente elevados para los
hombres ind�genas urbanos en comparaci�n con las mujeres ind�genas urbanas
(42 frente a 34), un patr�n diferente al de la poblaci�n no ind�gena, donde
los hombres ten�an un riesgo mucho m�s alto que las mujeres (9 frente a 3) (Tabla
4, Tabla D del Ap�ndice).
La Tabla 6 muestra las
razones de riesgo de mortalidad por todas las causas ajustadas y no
ajustadas que comparan a los adultos ind�genas urbanos con sus contrapartes
no ind�genas. Los hombres y las mujeres ind�genas urbanos presentaron
razones de riesgo elevadas (1.60 y 2.00, respectivamente); despu�s de
controlar por tama�o de la comunidad, hogares monoparentales, nivel de
estudios, adecuaci�n del ingreso, nivel de especializaci�n ocupacional,
situaci�n laboral e inmigraci�n, las razones de riesgo se redujeron a 1.22 y
1.68, respectivamente, lo que sugiere que el 63% (para los hombres) y el 32%
(para las mujeres) de las diferencias en las razones podr�a atribuirse a
variables socioecon�micas.
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Discusi�n
Este es el primer estudio en profundidad para examinar los patrones de
mortalidad de un gran n�mero de adultos ind�genas que viven en zonas urbanas
de Canad�. Es importante destacar que el lugar de residencia y todas las
caracter�sticas demogr�ficas y socioecon�micas se midieron solo al inicio
del estudio (4 de junio de 1991) y puede ser que no reflejen la situaci�n
posterior del periodo de seguimiento. Las investigaciones muestran que la
poblaci�n ind�gena tiende a mudarse de casa con m�s frecuencia que la no
ind�gena.6 Por ejemplo, alrededor del 70% de la poblaci�n
ind�gena (de todas las edades) que vive en zonas metropolitanas cambi� de
residencia entre 1991 y 1996, de la cual el 45% se mud� adentro de su misma
comunidad.6
En esta cohorte, los adultos ind�genas urbanos tuvieron tasas de
mortalidad m�s altas, una esperanza de vida m�s corta y una menor
probabilidad de supervivencia hacia los 75 a�os de edad, en comparaci�n con
los adultos no ind�genas urbanos. Este patr�n de elevada mortalidad es
congruente con el que se observ� anteriormente en los ind�genas registrados
residentes de Winnipeg,19 Vancouver20 y a nivel
general en Canad�.14
Las tasas m�s altas de mortalidad en las personas ind�genas se atribuyen
a una variedad de determinantes sociales presentes desde la ni�ez hasta la
edad avanzada cuyo efecto en la salud es complejo y din�mico.34,35
Nuestro estudio evidencia que las variables socioecon�micas fueron un factor
importante en las tasas elevadas de mortalidad de los adultos ind�genas
urbanos, especialmente los hombres.
Los resultados que se refieren a las causas principales de muerte
revelaron distintos patrones de riesgo. En comparaci�n con los miembros no
ind�genas urbanos de la cohorte, las razones de tasas para los adultos
ind�genas urbanos fueron particularmente elevadas en algunas de las causas
de muerte tales como enfermedades del aparato digestivo, accidentes
vehiculares, alcohol y enfermedades relacionadas con las drogas y el VIH/sida,
mientras que las razones de tasas de otras causas, como todos los c�nceres
en conjunto, eran similares o solo ligeramente superiores. En tales casos,
las razones de tasas fueron generalmente similares entre los adultos
ind�genas que viv�an en zonas metropolitanas y los de los centros urbanos
m�s peque�os.
Las enfermedades del aparato circulatorio fueron la causa m�s frecuente
de muerte en los adultos ind�genas urbanos de 25 a�os o m�s, lo que
representa el 32% y el 29% de todas las muertes de los hombres y las mujeres
ind�genas urbanos, respectivamente. La mayor�a de estas muertes se debi� a
la enfermedad cardiaca isqu�mica. El riesgo relativo de muerte por
enfermedades del aparato circulatorio fue elevado para los adultos ind�genas
urbanos, tal como se observ� en los ind�genas registrados de Columbia
Brit�nica .20 Un estudio de las Naciones Originarias de Ontario
mostr� que la tasas de admisi�n hospitalaria por enfermedad cardiaca
isqu�mica se elev� dr�sticamente de 1981 a 1997;36 algunos
participantes de ese estudio posiblemente se mudaron a las ciudades para
obtener servicios m�dicos especializados que no se encontraban disponibles
en sus remotos entornos rurales.
Todas las muertes por c�ncer representaron una de cada cuatro muertes en
adultos ind�genas urbanos. En comparaci�n con los adultos no ind�genas
urbanos, las razones de tasas de mortalidad por todos los c�nceres no fueron
elevadas en los hombres ind�genas urbanos y solo ligeramente elevadas en las
mujeres, un resultado similar observado en los ind�genas registrados de
Columbia Brit�nica.20 Sin embargo, la agrupaci�n de todos los
tipos de c�ncer puede ocultar diferencias importantes, como se ha demostrado
en investigaciones anteriores en las que las personas ind�genas enfrentan un
riesgo mayor de contraer ciertos tipos de c�nceres.37-41 El
tama�o limitado de la muestra en este estudio no permiti� realizar un
an�lisis detallado de todos los tipos de c�ncer, pero nuestros resultados
indican que los adultos ind�genas urbanos presentaban un riesgo m�s alto de
c�ncer de tr�quea, de bronquios y de pulm�n, especialmente los residentes de
las �reas metropolitanas. La prevalencia de tabaquismo, un factor de riesgo
de c�ncer de pulm�n y de otros tipos de c�ncer, fue de m�s del doble en los
ind�genas urbanos de 15 a�os o m�s que los no ind�genas urbanos (43% frente
a 21%).42
Otros estudios han mostrado que la epidemia del VIH/sida es especialmente
aguda en personas ind�genas, especialmente los j�venes.20,43 Los
resultados de nuestro estudio coinciden en ello: las razones de tasa de
mortalidad de VIH/sida fueron m�s del doble para los hombres ind�genas y m�s
de 10 veces para las mujeres ind�genas. En los ind�genas registrados de
Columbia Brit�nica, las tasas de mortalidad por el VIH fueron m�s del doble
entre 1993 y el 2006.20
El riesgo de muerte por lesiones externas, como accidentes vehiculares y
suicidio, fue mayor en los adultos ind�genas urbanos que en los no ind�genas
urbanos. Se ha visto tambi�n en otros estudios los ind�genas registrados
oficialmente y los ind�genas en general son m�s propensos a morir por estas
causas que los otros canadienses .20, 44, 45 No fue posible
elaborar un desglose detallado de los diferentes tipos de causas externas de
muerte debido al n�mero relativamente peque�o de adultos ind�genas urbanos
en la cohorte, pero el riesgo de morir por una causa externa parece mayor
para los adultos ind�genas urbanos que viven en las �reas metropolitanas que
para los que viven en centros urbanos m�s peque�os. En este estudio, las
causas externas de muerte representaron una proporci�n menor de la
mortalidad por todas las causas en comparaci�n con otros estudios, debido en
parte a que nuestra cohorte dio seguimiento a personas de 25 a�os o m�s,
cuando las muertes por lesiones externas son m�s frecuentes en las personas
de menor edad.44,45 Debido a que nuestro estudio excluy� a la
poblaci�n menor de 25 a�os, la tasa de suicidios reportados en este estudio
tampoco pudo reflejar la magnitud de este problema, ya que la media de edad
de las muertes por suicidio fue de 27 a�os entre los ind�genas de Manitoba
en comparaci�n a 45 a�os para otros ciudadanos de Manitoba .46
El riesgo de morir por enfermedades relacionadas con el tabaquismo fue
m�s alto en los miembros ind�genas urbanos de la cohorte, pero el riesgo
relativo no fue tan alto como el de otras causas de muerte. En contraste, el
riesgo relativo de morir por enfermedades relacionadas al alcoholismo fue
considerablemente m�s alto en los adultos ind�genas urbanos (especialmente
las mujeres) en comparaci�n con los adultos no ind�genas urbanos. Otros
estudios han mostrado que los ind�genas registrados tienen un riesgo
relativo m�s alto de morir por enfermedades relacionadas con el alcoholismo
que los no ind�genas.17,20,47 Pese a este aumento del riesgo
relativo, las muertes de adultos ind�genas urbanos atribuidas a enfermedades
relacionadas con el alcoholismo representaron una proporci�n m�s peque�a de
todas las muertes que las muertes debidas a enfermedades relacionadas con el
tabaquismo.
Las muertes por causas susceptibles de tratamiento m�dico antes de
cumplir los 75 a�os de edad fueron m�s altas en los adultos ind�genas
urbanos que en los no ind�genas. Pese a que no se conoce la causa de este
riesgo mayor, en un estudio en el 2004 se determin� que los ind�genas y los
no ind�genas no presentaban diferencias en la proporci�n de personas que
ten�an un m�dico habitual en las zonas urbanas de Canad�, pero los ind�genas
ten�an una mayor probabilidad de reportar necesidades de atenci�n m�dica no
cubiertas en comparaci�n con sus contrapartes no ind�genas.42
Fortalezas y limitaciones
El gran tama�o del estudio de seguimiento de la mortalidad reportada en
el censo canadiense constituye una oportunidad para examinar los patrones de
mortalidad de los adultos ind�genas urbanos. Sin embargo, para
seleccionarlas y lograr un emparejamiento eficaz, las personas a incluir en
el estudio deb�an haber sido listadas en el formato largo del censo de 1991
y haber presentado declaraci�n fiscal para los a�os 1990 o 1991. De modo que
en la cohorte no se incluyeron personas que no declararon impuestos (bajo el
art�culo 87 de la Ley ind�gena, los ind�genas registrados pueden
quedar exentos del pago de impuestos por ingresos obtenidos o considerados
obtenidos en una reserva48) o aquellas que estuvieran en
instituciones de cuidados prolongados, asilos de ancianos o prisiones. Pese
a estas limitaciones, no encontramos diferencias importantes en las
caracter�sticas demogr�ficas y socioecon�micas entre los encuestados
seleccionados del censo y aquellos que fueron apareados con el archivo de
nombres.
En comparaci�n con las tablas de vida para todo Canad� (en 1995-1997), la
cohorte completa a la edad de 25 a�os ten�a una esperanza de vida restante
de un a�o adicional para los hombres y dos a�os para las mujeres.
La verificaci�n de las muertes fue estimada en un n�mero ligeramente
menor en las personas ind�genas (95% a 96%) que en las de la cohorte en
general (97%). Esto podr�a ocasionar un sesgo tendiente a reducir
ligeramente las tasas de mortalidad calculadas para la poblaci�n ind�gena
urbana, por lo que la magnitud real de las disparidades comparadas con la
cohorte no ind�gena podr�a ser levemente superior a la indicada en este
estudio.
Debido a que el censo de 1991 no incluy� la pregunta sobre
autoidentificaci�n ind�gena, este estudio defini� a la poblaci�n ind�gena
urbana sobre la base de la ascendencia ind�gena, el estatus de ind�gena
registrado oficialmente o miembro de un grupo ind�gena o de las Naciones
Originarias. Sin lugar a dudas, este estudio excluy� a muchas personas que
se autoidentifican como ind�genas. De acuerdo con los resultados del censo
de 1996 concernientes a la autoidentificaci�n con un grupo ind�gena,
alrededor del 8% de la poblaci�n autoidentificada como ind�gena no notific�
ninguna ascendencia ind�gena, 32 aunque algunos de estos pueden
haber sido ind�genas registrados oficialmente o miembros de un grupo
ind�gena o de las Naciones Originarias.
Los estudios han mostrado diferencias en los indicadores de salud para
los grupos ind�genas Naciones Originarias, Inuit y M�tis.10 En
virtud de que este estudio agrup� a todos los miembros de Naciones
Originarias, Inuit y M�tis, se ocultaron las diferencias intergrupales. A�n
m�s, los resultados puede que no reflejen el perfil de los ind�genas Inuit
que residen en zonas urbanas debido a que forman solo el 3% de la cohorte
ind�gena.
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Conclusi�n
Hasta antes de este estudio, se dispon�a de informaci�n limitada sobre la
mortalidad de la poblaci�n ind�gena urbana de Canad�. Observamos que las
tasas de mortalidad fueron m�s altas en los adultos ind�genas urbanos que
los adultos no ind�genas urbanos. Las muertes por enfermedades del aparato
circulatorio y por c�ncer eran las causas de muerte m�s frecuentes en los
adultos ind�genas y no ind�genas residentes de zonas urbanas. Sin embargo,
los riesgos relativos eran particularmente elevados con relaci�n a algunas
causas de muerte como enfermedades del aparato digestivo, choques
vehiculares, enfermedades relacionadas con el alcoholismo y el tabaquismo y
VIH/sida. De acuerdo con otras investigaciones, nuestros resultados tambi�n
demostraron que estas disparidades se pueden atribuir de manera importante
al estatus socioecon�mico.
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Agradecimientos
El financiamiento principal de este estudio lo proporcion� la Iniciativa
de Salud para la Poblaci�n Canadiense, que forma parte del Instituto
Canadiense de Informaci�n sobre Salud. Tambi�n queremos extender nuestro
reconocimiento a la importante contribuci�n de los registradores de
estad�sticas vitales de las provincias y territorios de Canad�, quienes
proporcionaron los datos sobre defunciones de la Base de Datos sobre
Mortalidad Canadiense.
Las opiniones expresadas en este art�culo pertenecen a los autores y no
reflejan necesariamente las de las organizaciones mencionadas o de las
instituciones a las cu�les est�n afiliados.
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Datos sobre los autores
Correspondencia: Michael Tjepkema, Health Analysis Division Statistics
Canada, R.H. Coats Building, 24th Floor, 100 Tunney�s Pasture
Driveway, Ottawa Ontario K1A 0T6; Tel.: (613) 951-3896; Fax: (613) 951-3959;
Email: michael.tjepkema@statcan.gc.ca
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