REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Antecedentes
La informaci�n sobre artritis y otros trastornos musculoesquel�ticos en
la poblaci�n ind�gena es escasa. Los datos de la encuesta muestran que la
artritis y el reumatismo se encuentran entre las afecciones cr�nicas m�s
com�nmente reportadas y que su prevalencia es superior que en la poblaci�n
no ind�gena.
Objetivo
Describir la carga de la artritis en la poblaci�n ind�gena del norte de
Canad� y demostrar la relevancia de la enfermedad en la salud p�blica as�
como su impacto social.
M�todos
Mediante el uso de datos transversales provenientes de m�s de 29 000
personas ind�genas de 15 a�os de edad o m�s que participaron en la Encuesta
de la Poblaci�n Ind�gena del 2006, evaluamos las diferencias regionales en
la prevalencia de la artritis y su relaci�n con otros factores de riesgo,
enfermedades concurrentes y utilizaci�n de servicios m�dicos.
Resultados
La prevalencia de la artritis en los tres territorios del norte ("Norte") es
de un 12.7%, frente a un 20.1% en las provincias ("Sur") y es superior en el
sexo femenino que en el masculino tanto en el norte como en el sur. La
prevalencia en los Inuit es menor que en otros grupos ind�genas. Existen
mayores probabilidades de que las personas con artritis fumen, sean obesas,
tengan enfermedades cr�nicas concurrentes y es menos probable que est�n
empleadas. La poblaci�n ind�gena con artritis utiliz� el sistema de atenci�n
m�dica con mayor frecuencia que quienes no padecen la enfermedad.
Conclusi�n: Los hallazgos espec�ficos para los ind�genas acerca de
la artritis y otras enfermedades cr�nicas as� como el reconocimiento de las
diferencias regionales entre el norte y el sur, mejorar�n la planificaci�n y
ayudar�n a identificar nuevas prioridades para la promoci�n de la salud.
Palabras clave
artritis, poblaci�n ind�gena, norte de Canad�, Inuit, Naciones Originarias,
M�tis, ind�genas norteamericanos, encuesta de la poblaci�n ind�gena
Volver al comienzo
Introducci�n
La informaci�n acerca de la artritis y otras afecciones
musculoesquel�ticas en la poblaci�n ind�gena es escasa y geogr�ficamente
limitada (principalmente a Alaska, British Columbia y Manitoba).1-3
Varias encuestas nacionales �la Encuesta longitudinal regional de salud de
las Naciones Originarias (RHS),4,5 la Encuesta de salud de la
comunidad canadiense (CCHS)6,7 y la Encuesta de la poblaci�n
ind�gena (APS)8,9� han proporcionado algunos datos sobre la
prevalencia de la artritis, el reumatismo y otras afecciones
musculoesquel�ticas, como dolor de espalda, en la poblaci�n ind�gena adulta.
Estas encuestas generalmente muestran que la artritis y el reumatismo est�n
entre las afecciones cr�nicas m�s com�nmente reportadas, que la prevalencia
es superior en comparaci�n con la poblaci�n no ind�gena de Canad� y que la
prevalencia est� aumentando. Por ejemplo, la prevalencia en bruto era del
15% en 1991 y del 19% en el 2001 seg�n la APS,8,9 mientras que la
prevalencia ajustada por edad era del 22% en 1997 y del 25% en el 2002/03
seg�n la RHS.4,5 (N�tese que estas encuestas no se pueden
comparar directamente entre s� debido a la inclusi�n de diferentes grupos
ind�genas y el uso de diferentes poblaciones est�ndar en las tasas de ajuste
por edad.) La artritis tambi�n contribuye a m�s de la mitad de las
discapacidades autorreportadas en la poblaci�n de las Naciones Originarias
de Canad�.5
La discapacidad debido a la artritis puede verse exacerbada en el norte
de Canad� debido al clima riguroso, la infraestructura inadecuada y los
medios de transporte poco fiables. La artritis pone en peligro la capacidad
de la poblaci�n ind�gena de continuar realizando actividades tradicionales,
como la cosecha de los alimentos campestres y la elaboraci�n de artesan�as.
El aislamiento geogr�fico de muchas de estas comunidades reduce el acceso a
los servicios de especialistas. El contexto cultural es una dimensi�n
adicional y requiere directrices espec�ficas para la regi�n y alianzas de
amplio alcance para planificar e implementar servicios m�dicos y sistemas de
apoyo que sean adecuados culturalmente. Las consideraciones espec�ficas
incluyen, entre otras, el acceso a los curanderos y medicinas tradicionales,
los idiomas hablados y la creaci�n de servicios de apoyo a nivel comunitario.
Este documento describe la carga de la artritis en la poblaci�n ind�gena
de Yukon, los Territorios del Noroeste y Nunavut (los tres territorios del
norte de Canad�). Evaluamos las diferencias regionales en la prevalencia de
la artritis y su relaci�n con otros factores de riesgo, enfermedades
concurrentes y utilizaci�n de servicios m�dicos entre estos tres territorios
del norte (el "Norte") y las diez provincias del sur de Canad� (el "Sur")
mediante el uso de datos de la APS 2006, recientemente publicada.10
Volver al comienzo
M�todos
Usamos datos transversales provenientes de m�s de 29 000 ind�genas
encuestados (poblaci�n de las Naciones Originarias que vive fuera de las
reservaciones, M�tis, Inuit) de 15 a�os de edad o m�s que participaron en la
APS 2006 (Tabla 1). La
agencia nacional de estad�sticas Statistics Canada llev� a cabo la
APS como una encuesta posterior al censo para recolectar informaci�n acerca
de la situaci�n social y econ�mica de la poblaci�n ind�gena que reside en
Canad�.
La APS 2006 le preguntaba a los encuestados si alguna vez los m�dicos, el
personal de enfermer�a u otro profesional de la salud les hab�a dicho que
ten�an artritis o reumatismo. En forma separada, examinamos las asociaciones
entre artritis y varios correlatos demogr�ficos, socioecon�micos,
conductuales y de atenci�n m�dica para los tres territorios y las 10
provincias, no para probar hip�tesis etiol�gicas espec�ficas sino para
demostrar la relevancia que tiene la carga de la artritis para la salud
p�blica y su impacto social. La obesidad, definida como tal cuando el �ndice
de masa corporal (IMC) es de 30 kg/m2 o superior y el fumar
cigarrillos son factores de riesgo bien establecidos para la artritis,11,
12 y la APS 2006 hizo preguntas sobre la estatura, el peso y la
experiencia y costumbres como fumadores de los encuestados. La artritis se
asocia tambi�n con la reducci�n de las posibilidades de empleo y la
limitaci�n del trabajo en los adultos;13 la APS le pregunt� a los
encuestados, "La semana pasada, �trabaj� por un salario o como trabajador
independiente?"
Determinamos la prevalencia de la artritis para tres grupos separados
basados en la pregunta: "�Tiene alg�n antepasado que pertenezca a los
siguientes grupos ind�genas? (Puede marcar m�s de uno): Ind�gena
norteamericano, M�tis o Inuit." Las personas que marcaron solo "ind�gena
norteamericano" pertenecen al grupo de las "Naciones Originarias", quienes
marcaron solo "Inuit" constituyen el grupo "Inuit" y todos los dem�s,
incluidos los M�tis y quienes marcaron m�ltiples grupos ind�genas, se
combinaron bajo la categor�a de "otros" ya que cada uno de estos grupos
tienen un tama�o peque�o de muestra en el norte. Solo reportamos las
proporciones de prevalencia bruta, no computamos la prevalencia ajustada por
edad debido a que la fuente de datos no incluy� a la poblaci�n no ind�gena
para hacer la comparaci�n y es dif�cil poder comparar este estudio con tasas
ajustadas por edad publicadas debido a las poblaciones est�ndar diferentes
que se han usado. A�n m�s, la prevalencia bruta refleja con mayor precisi�n
la carga de la enfermedad que es necesaria para planificar programas de
salud p�blica.
Realizamos todos los an�lisis en la versi�n 9.2 del programa SAS (SAS
Institute, Inc, Cary, Carolina del Norte). Como la APS 2006 se bas� en un
dise�o de encuesta complejo, aplicamos la ponderaci�n del estudio en todos
los an�lisis y calculamos la varianza estimada mediante la t�cnica del
bootstrap con las 1000 r�plicas de bootstrap proporcionadas por
Statistics Canada. Determinamos todas las proporciones seg�n las
directrices de redondeo sugeridas por Statistics Canada y calculamos
los intervalos de confianza (IC) a partir de los componentes que no fueron
redondeados. Statistics Canada tiene disponible la metodolog�a
detallada del estudio.10 Utilizamos an�lisis de regresi�n
log�stica ajustados por edad y sexo para evaluar la relaci�n entre la
artritis y varios de sus correlatos.
Volver al comienzo
Resultados
Prevalencia
La prevalencia cruda de la artritis o del reumatismo para los tres grupos
ind�genas combinados de los territorios es de 12.7% (IC 95%: 12.5-13.0) en
comparaci�n a un 20.1% en las provincias (IC 95%: 19.9-20.3). La artritis es
m�s prevalente en la poblaci�n femenina frente a la masculina tanto en el
norte como en el sur. La prevalencia en los Inuit es menor que en las
Naciones Originarias y otros grupos ind�genas. Como era de esperar, la
prevalencia aumenta con la edad (Tabla
2).
Riesgos para la salud
Para consultar la comparaci�n de la proporci�n de encuestados con y sin
artritis que fuman a diario, son obesos o padecen afecciones concurrentes,
vea la Tabla 3.
El h�bito de fumar tiene mayor prevalencia en la poblaci�n ind�gena del
norte en comparaci�n con la del sur. En el sur, existe una relaci�n entre
fumar diariamente y padecer artritis (raz�n de probabilidad ajustada por
edad y sexo [OR] = 1.58, IC 95%: 1.53-1.62), pero el fumar diariamente no es
un factor significativo en el norte (OR = 1.05, IC 95%: 0.98-1.12). La
obesidad es m�s prevalente en las personas con artritis, y la relaci�n entre
obesidad y artritis es m�s fuerte en la poblaci�n ind�gena del sur (OR =
1.59, IC 95%: 1.54-1.64) en comparaci�n con la del norte (OR = 1.36, IC 95%:
1.26-1.47).
Tanto en el norte como en el sur, las personas con artritis reportan al
menos una afecci�n cr�nica m�s como diabetes, cardiopat�as, hipertensi�n,
accidente cerebrovascular, asma, bronquitis cr�nica, enfisema o c�ncer, en
mayor proporci�n que las personas sin artritis (en el norte, OR = 1.88, IC
95%: 1.77-2.00; en el sur, OR = 2.55, IC 95%: 2.48-2.61).
Utilizaci�n de servicios m�dicos
La proporci�n de personas que reportaron haber consultado con un
profesional de la salud (m�dico de atenci�n primaria o personal de
enfermer�a) o un curandero� en alg�n momento durante los 12 meses
precedentes a la encuesta, fue superior en las personas con artritis que en
las personas que no padecen la enfermedad. (En el norte, OR = 2.32, IC 95%:
2.10-2.56; en el sur, OR = 2.25, IC 95%: 2.17-2.33). En el norte, los
pacientes con artritis consultaron m�s con personal de enfermer�a y
curanderos y en menor frecuencia con los m�dicos en comparaci�n con la
poblaci�n del sur. (Ver Figura 1)
Figura 1 Utilizaci�n de servicios m�dicos por parte
de la poblaci�n ind�gena de 15 a�os o m�s de edad en el nortea y
en el surb de Canad� por tipo de prestador de servicios y
presencia de artritis. [Tambi�n est� disponible una
versi�n tabular de esta figura.]
a Los tres territorios canadienses del
norte: Yukon, Territorios del Noroeste, Nunavut.
b Las 10 provincias canadienses: British Columbia, Alberta,
Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Quebec, Nuevo Brunswick, Isla del Pr�ncipe
Eduardo, Nueva Escocia, Terranova y Labrador.
� En la APS 2006, el t�rmino curandero se refiere a alguien que
es reconocido por la comunidad como un consejero tradicional o alguien que
dispensa medicamentos tradicionales como hierbas medicinales o que es un
l�der espiritual o tradicional.
Situaci�n social
Una menor proporci�n de personas con artritis, en comparaci�n con las que
no padecen la enfermedad, report� haber tenido un empleo en la semana
anterior al estudio (como empleado independiente o asalariado). La relaci�n
result� m�s fuerte en el sur (OR = 0.58, IC 95%: 0.57-0.59) que en el norte
(OR = 0.75, IC 95%: 0.70-0.79).
Volver al comienzo
Discusi�n
Los c�lculos de menor prevalencia entre la poblaci�n ind�gena del norte
frente a la del sur obtenidos a partir de la APS 2006 son comparables con
los de otras encuestas.6,7 En los an�lisis de Tjepkema de la CCHS
2000/01,6 la prevalencia para la poblaci�n del norte es de un 10%
y en el sur es de un 19% para los residentes de zonas rurales y 20% para los
residentes de zonas urbanas; Lix et al. obtuvieron una prevalencia de un 12%
en el norte y 20% en el sur a partir de la CCHS 2005/06.7 Ambos
estudios tambi�n mostraron que la prevalencia en la poblaci�n ind�gena es
superior a la de la poblaci�n no ind�gena en el sur, pero no as� en el
norte. Es de destacar que tanto la CCHS como la APS cubren los mismos grupos
ind�genas, es decir, la poblaci�n de las Naciones Originarias que vive fuera
de las reservaciones, los Inuit y los M�tis. Si bien las menores
oportunidades de acceso a la atenci�n m�dica especializada pueden ser la
raz�n de la menor tasa de detecci�n de artritis en el norte, la prevalencia
de la artritis est� basada en el autorreporte y no en los diagn�sticos
cl�nicamente verificados por los reumat�logos. Adem�s, como la artritis es
una enfermedad cr�nica, existen mayores probabilidades de que los pacientes
hayan recibido el diagn�stico en alg�n momento en el pasado aun con la
limitada atenci�n m�dica especializada.
En las encuestas como APS, CCHS y RHS, los autorreportes que figuran bajo
el t�tulo "artritis y reumatismo" carecen de rigurosidad cl�nica. Estos
diagn�sticos autorreportados tienen tambi�n la limitaci�n de no poder
diferenciar los diferentes tipo de artritis (artritis reumatoide, artrosis,
etc.). Sin embargo, este tipo de medici�n en bruto resulta �til como
herramienta de evaluaci�n de la salud poblacional y las necesidades de
atenci�n m�dica, en particular para describir los patrones de los diferentes
subgrupos de la poblaci�n.
La menor prevalencia de la artritis en la poblaci�n ind�gena del norte
tambi�n se puede atribuir a la mayor proporci�n de Inuits en la poblaci�n.
(Seg�n el censo del 2006, aproximadamente el 54% de los residentes ind�genas
de los territorios del norte reportaron tener por lo menos algo de origen
Inuit, en comparaci�n al 4% del total de la poblaci�n ind�gena de Canad�.14)
A nivel nacional, se demostr� una menor prevalencia de artritis en los Inuit
en relaci�n con otras poblaciones ind�genas en la APS 20019 y la
CCHS 2000/01.6 En este estudio demostramos que, en el norte, la
prevalencia de la artritis en todos los grupos ind�genas �Inuit, Naciones
Originarias y Otros grupos� es tambi�n menor que la de los grupos
correspondientes del sur (Tabla 2).
No est� claro el porqu� los Inuit canadienses tienen una menor
prevalencia de artritis que la poblaci�n de las Naciones Originarias. La
informaci�n autorreportada bajo el t�tulo de artritis es una mezcla de
entidades cl�nicas con diferentes etiolog�as. Un an�lisis de las poblaciones
ind�genas norteamericanas revel� que los Inuit tienden a presentar tasas
superiores de espondiloartropat�as mientras que los indoamericanos tienen
tasas superiores de artritis reumatoide.1 Un estudio basado en
expedientes m�dicos indic� que los Inupiat de la regi�n de North Slope de
Alaska (quienes est�n cultural y ling��sticamente relacionados con los
Inuvialuit de los Territorios del Noroeste) presentan tasas de artritis
reumatoide superiores a las de algunas tribus indoamericanas, y a�n m�s
superiores a las de los Yupik del oeste de Alaska.15 Un estudio
reciente proveniente de Alaska que estim� la prevalencia de la artritis
autorreportada y cl�nicamente indiferenciada demostr� que es superior en los
nativos de Alaska que en la poblaci�n general de los EE. UU., pero la
muestra de Alaska es una mezcla de tribus de origen Yupik e indoamericano
del sureste del estado.16
La poblaci�n ind�gena que sufre de artritis presenta perfiles de salud
desfavorables; tienen m�s probabilidades de fumar diariamente, ser obesos y
tener enfermedades cr�nicas concurrentes, si bien la magnitud difiere entre
el norte y el sur, reflejando los antecedentes de prevalencia de estas
caracter�sticas y afecciones relacionadas. La artritis puede limitar las
oportunidades de empleo, si bien esta encuesta no proporciona evidencia de
que la tasa inferior de empleo es un resultado directo de la enfermedad.
Como era de esperar, existen m�s probabilidades de que la poblaci�n
ind�gena con artritis utilice el sistema de atenci�n m�dica, con una mayor
proporci�n que reporta haber realizado consultas a m�dicos, personal de
enfermer�a y curanderos. El patr�n de uso refleja los diferentes sistemas en
funcionamiento en el norte y el sur. Sin embargo, no podemos determinar si
la mayor utilizaci�n de los servicios m�dicos es un resultado directo de la
artritis, aunque ser�a una explicaci�n plausible a la luz de la naturaleza
de la enfermedad, la presencia de otros factores de riesgo como fumar y ser
obeso y las enfermedades concurrentes. En el norte, la atenci�n m�dica
primaria es prestada principalmente por personal de enfermer�a en los
centros de salud de las comunidades y las personas tienen solo un contacto
ocasional con los m�dicos visitantes. Para muchos, la visita a un
especialista como un reumat�logo requiere de un viaje en avi�n.
Se requieren m�s estudios de investigaci�n para explorar la disparidad
entre el norte y el sur respecto a la carga que representa la artritis en
las poblaciones ind�genas. Tambi�n se necesitan diagn�sticos m�s refinados,
que abarquen la artritis reumatoide, la artrosis y otros trastornos
musculoesquel�ticos, as� como an�lisis por separado para las muestras de los
Inuit y las Naciones Originarias, poblaciones que son suficientemente
grandes en el norte. Los hallazgos espec�ficos para los ind�genas acerca de
la artritis y otras enfermedades cr�nicas, as� como reconocimiento de las
diferencias regionales entre el norte y el sur, mejorar�n la planificaci�n y
ayudar�n a identificar nuevas prioridades para la promoci�n de la salud. La
creaci�n de evidencia de calidad y su transmisi�n a las partes interesadas
para asegurar la captaci�n y aplicaci�n de los hallazgos del estudio ayudar�
a reducir las disparidades de salud.
Volver al comienzo
Agradecimientos
Los fondos para este estudio provinieron de la iniciativa para la
investigaci�n nacional de la artritis en los ind�genas (National
Aboriginal Arthritis Research Initiative) de la red canadiense de la
artritis (Canadian Arthritis Network), (c�digo del proyecto: 07-NAARI-04).
Volver al comienzo
Datos sobre los autores
Correspondencia: Dr. T. Kue Young, 155 College Street, Rm 547, Toronto,
Ontario, Canada M5T 3M7; Tel.: 416-978-6459; Fax: 416-946-8055; Correo
electr�nico: kue.young@utoronto.ca
Volver al comienzo
Referencias bibliogr�ficas
- Peschken CA, Esdaile JM. Rheumatic diseases in North America�s
indigenous peoples. Semin Arthritis Rheum. 1999;28:368-91.
- Barnabe C, Elias B, Bartlett J, Roos L, Peschken C. Arthritis in
Aboriginal Manitobans: evidence for a high burden of disease. J
Rheumatol. 2008;35:1145-50.
- Ferucci ED, Templin DW, Lanier AP. Rheumatoid arthritis in American
Indians and Alaska Natives: a review of the literature. Semin Arthritis
Rheum. 2005;34:662-7.
- Young TK, O�Neil JD, Elias B, Leader A, Reading J, McDonald G.
Chapter 3: Chronic diseases. In: First Nations and Inuit Regional Health
Survey Final Report [Internet]. MacMillan H, Walsh C, Jamieson E,
Crawford A, Boyle M, Editors. Ottawa (ON): First Nations and Regional
Health Survey National Steering Committee, 1999 [cited 2010 July 5]. p.
57-81. Available from: http://rhs-ers.ca/english/pdf/rhs1997/rhs_1997_final_report.pdf
- Assembly of First Nations/First Nations Information Governance
Committee. First Nations Regional Longitudinal Health Survey (RHS)
2002/2003: results for adult, youth and children living in First Nations
communities. Rev. 2nd ed. March 2007 [cited 2010 July 5].
Available from: http://rhs-ers.ca/english/pdf/rhs2002-03reports/rhs2002-03-technicalreport-afn.pdf
- Tjepkema M. The health of the off-reserve Aboriginal population.
Health Rep. 2002;13 (Suppl):73-88. [Statistics Canada, Catalogue No.:
82-003].
- Lix LM, Bruce S, Sarkar J, Young TK. Risk factors and chronic
conditions among Aboriginal and non-aboriginal populations. Health Rep.
2009; 20:21-9.
- Statistics Canada. Language, tradition, health, lifestyle and social
issues: 1991 Aboriginal Peoples Survey. Ottawa (ON): Statistics Canada;
1993 [Statistics Canada, Catalogue No.: 89-533].
- O�Donnell V, Tait H. Aboriginal Peoples Survey 2001 - initial
findings: well-being of the non-reserve Aboriginal Population. Ottawa
(ON): Statistics Canada; 2003 [Statistics Canada, Catalogue No.:
89-589-XIE].
- Statistics Canada. Aboriginal Peoples Survey, 2006: concepts and
methods guide. Ottawa (ON): Statistics Canada; 2009 [Statistics Canada,
Catalogue No.: 89-637-X no.003].
- Oliveria SA, Felson DT, Cirillo PA, Reed JI, Walker AM. Body weight,
body mass index, and incident symptomatic osteoarthritis of the hand,
hip, and knee. Epidemiology. 1999;10:161-6.
- Heliovaara M, Aho K, Aromaa A, Knekt P, Reunanen A. Smoking and risk
of rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1993;20:1830-5.
- Lacaille D, Hogg RS. The effect of arthritis on working life
expectancy. J Rheumatol. 2001;28:2315-9.
- Statistics Canada. Aboriginal ancestry (10), area of residence (6),
age groups (12) and sex (3) for the population of Canada, provinces and
territories, 2006 Census � 20% Sample. Ottawa (ON): Statistics Canada;
Data [Statistics Canada, Catalogue No.: 97-558-XCB2006012].
- Boyer GS, Benevolenskaya LI, Templin DW, Erdesz S, Bowler A,
Alexeeva LI, Goring WP, Krylor MY, Mylov NM. Prevalence of rheumatoid
arthritis in circumpolar native populations. J Rheumatol. 1998;25:23-9.
- Ferucci ED, Schumacher MC, Lanier AP, Murtagh MA, Edwards S, Helzer
LJ, Tom-Orme L, Slattery ML. Arthritis prevalence and associations in
American Indian and Alaska Native people. Arthritis Rheum.
2008;59:1128-36.
Volver al comienzo
