Volumen 8: n.o 2, marzo de 2011
Anne R. Rentfro, PhD, RN; Jeanette C. Nino, MS; Rosa M. Pones, MPH, RN;
Wendy Innis-Whitehouse, PhD; Cristina S. Barroso, DrPH; Mohammed H. Rahbar,
PhD; Joseph B. McCormick, MD, MS; Susan P. Fisher-Hoch, MD, MBBS, MSc,
MRCPath
Citaci�n sugerida para este art�culo: Rentfro
AR, Nino JC, Pones RM, Innis-Whitehouse W, Barroso CS, Rahbar MH, et al.
Adiposidad, marcadores biol�gicos de enfermedad y resistencia a la insulina
en adolescentes mexicoamericanos, 2004-2005. Prev Chronic Dis 2011;8(2):A40.
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/mar/10_0006_es.htm. Consulta: [fecha].
REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Introducci�n
Las tasas de obesidad y sobrepeso, que con frecuencia derivan en diabetes
tipo 2, han aumentado dr�sticamente en los ni�os estadounidenses durante los
pasados 30 a�os. Analizamos las asociaciones entre la resistencia a la
insulina y otros marcadores de enfermedad en una muestra de adolescentes
mexicoamericanos de una comunidad gravemente desfavorecida en la zona
fronteriza de Texas-M�xico.
M�todos
En este estudio descriptivo, analizamos los resultados de 325 estudiantes de una escuela de estudios secundarios superiores. Medimos
estatura, peso, circunferencia de la cintura, presi�n arterial, glucosa
sangu�nea y nivel de l�pidos; calculamos el �ndice de masa corporal y
estimamos la resistencia a la insulina.
Resultados
Aproximadamente el 50% de la muestra (media de edad, 16 a�os de edad) ten�a
sobrepeso o era obesa, y hab�a un mayor n�mero de participantes obesos que
con sobrepeso. M�s del 40% ten�a una medida elevada de la circunferencia de
cintura y el 66% presentaba un nivel elevado de colesterol lipoproteico de
alta densidad. Estas caracter�sticas ya se hallaban presentes en los
participantes m�s j�venes (12 a�os de edad). Si bien solo el 1% de los
participantes ten�a un nivel elevado de glucosa sangu�nea en ayunas, el 27%
presentaba resistencia a la insulina y la mayor�a de este grupo eran obesos
tambi�n. De manera similar, los participantes con una medida de la
circunferencia de cintura elevada ten�an m�s probabilidad de presentar
resistencia a la insulina que quienes ten�an una cintura de medida normal.
Conclusi�n
Los participantes en esta muestra ten�an resistencia a la insulina, un
poderoso predictor de diabetes. Dos marcadores, el colesterol lip�dico de
baja densidad y la medida elevada de la circunferencia de cintura,
estuvieron fuertemente relacionados con la resistencia a la insulina; el
sustituto de la adiposidad central, la circunferencia de la cintura,
demostr� tener una fuerte asociaci�n. Identificamos en la muestra niveles
elevados de obesidad y marcadores de enfermedades futuras. Estos hallazgos
subrayan la necesidad de abordar la resistencia a la insulina, por lo menos
desde la adolescencia, para prevenir consecuencias adversas en la econom�a,
la sociedad y la salud.
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Introducci�n
Las tasas de obesidad y sobrepeso en ni�os y adolescentes en los Estados
Unidos se triplicaron entre 1980 y 2002 y continuaron en ascenso hasta el
2006 (1,2). Debido a que la obesidad generalmente deriva en diabetes tipo 2,
la carga de esta enfermedad aumentar� en forma correspondiente (2-4). Los
hispanos tienen el doble de probabilidad de padecer diabetes tipo 2 que las
personas no hispanas de raza blanca (5). La diabetes tipo 2 pedi�trica, que
en el pasado se consideraba una enfermedad rara, en la actualidad representa
casi un tercio de todos los casos de diabetes en ni�os menores de 18 a�os de
edad (6), y los adolescentes mexicoamericanos se ven afectados en forma
desproporcionada (7). A�n m�s, las tasas de diabetes tipo 2 son mayores en
las zonas fronterizas del sur de Texas que en ninguna otra �rea del estado o
de los Estados Unidos, y representan casi la mitad de los casos de diabetes
pedi�trica en algunas zonas de Texas (8).
Tener sobrepeso o ser obeso, espec�ficamente el exceso de tejido adiposo
visceral, se asocia a la resistencia a la insulina (RI), que se considera un
precursor de la diabetes tipo 2 (9). La predisposici�n gen�tica tambi�n
contribuye a la RI, y las personas de origen mexicoamericano tienen un mayor
riesgo que los blancos no hispanos (10). Existen escasos par�metros para
evaluar el riesgo entre adolescentes, pero la mayor�a de los expertos
concuerdan que los ni�os obesos que tienen anomal�as metab�licas mantienen
estos mismos patrones an�malos en la adultez (4). A pesar de la
predisposici�n reconocida, se sabe muy poco acerca de los predictores de
diabetes tipo 2, como la RI, en adolescentes mexicoamericanos sanos.
Los estudios han relacionado en forma constante los resultados de salud
desfavorables con el nivel socioecon�mico bajo y la pobreza (11,12). A�n m�s,
independientemente de la edad o el grupo �tnico, los estudios han vinculado
en forma constante la obesidad con la pobreza (13,14). Goodman y sus colegas
(15) determinaron que la RI era m�s prominente en adolescentes de nivel
socioecon�mico inferior comparados con los grupos de nivel socioecon�mico
m�s elevado. M�s del 45% de los ni�os viven por debajo del nivel de pobreza
federal en la zona fronteriza de Texas-M�xico, en comparaci�n con el 31% en
Texas y el 28% en los Estados Unidos (16,17). Establecimos y analizamos las
caracter�sticas metab�licas, socioecon�micas y antropom�tricas en una
muestra de adolescentes mexicoamericanos residentes de la zona fronteriza
Texas-M�xico, en uno de los condados m�s pobres de los Estados Unidos (18).
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M�todos
Realizamos un estudio multisectorial de 325 adolescentes alumnos de una
escuela secundaria superior localizada en el extremo sur de la zona
fronteriza Texas-M�xico, en la ciudad de Brownsville, estado de Texas, con
una poblaci�n de 177,112 (16). Utilizamos una muestra de conveniencia
debido a que la escuela y el proceso de consentimiento limitaron el acceso a
los estudiantes.
Extrajimos la muestra del grupo de alumnos de los grados 9.o
al 12.o matriculados en 1 de las 5 escuelas secundarias
superiores del distrito escolar. Los 2,064 alumnos del estudio comprend�an
el 19% del total de los estudiantes matriculados del distrito (11,020) (19)
y representaban al distrito desde el punto de vista socioecon�mico y
demogr�fico. La mayor�a de los alumnos de las 5 escuelas secundarias
superiores del distrito eran mexicoamericanos (98% autorreportado por los
padres) (19); el 99% reun�a los requisitos para participar de los programas
de comidas en las escuelas financiados por el gobierno federal (16,18,19).
El Comit� de protecci�n de participantes humanos en investigaciones del
Centro Houston de Ciencias M�dicas de la Universidad de Texas, la junta de
revisi�n institucional para la protecci�n de participantes humanos de
investigaciones de la Universidad de Texas en Brownsville y la Universidad
de Texas Southmost y la junta directiva del distrito escolar aprobaron el
protocolo. Antes de la recopilaci�n de los datos, obtuvimos el
consentimiento por escrito de cada participante y de uno de los padres o del
tutor legal.
Reclutamiento
En las reuniones obligatorias del cuerpo docente, presentamos la
informaci�n acerca del estudio. En segunda instancia, los docentes invitaron
a los miembros del equipo del estudio a sus salones de clase. Los
administradores permitieron el acceso solo a los cursos electivos que ten�an
objetivos relacionados con la salud (p. ej. desarrollo evolutivo infantil,
ocupaciones laborales del campo de la salud, Junior Reserve Officer
Training Corps o cuerpo de reserva juvenil del ej�rcito en entrenamiento),
que abarcaban a menos de la mitad del cuerpo estudiantil. Adem�s de realizar
las presentaciones, el equipo del estudio hizo la promoci�n del estudio en
ferias de salud, mesas de informaci�n en zonas de mucho tr�fico, folletos y
anuncios dirigidos al p�blico.
El personal del estudio mantuvo su presencia en la escuela
durante la fase de recopilaci�n de datos. Si bien las autoridades escolares
dieron su apoyo, prohibieron que los alumnos dejaran de asistir a las clases
para participar. En su lugar, la enfermera de la escuela y el coordinador
del estudio fijaron las citas. Los participantes tomaban parte en el estudio
antes del horario de comienzo de las clases o durante su tiempo libre. El
coordinador del estudio y el investigador principal recopilaron los datos (tomaron
muestras de sangre en ayunas y midieron estatura, peso y circunferencia de
cintura). Los participantes reprogramaban su cita si llegaban sin estar en
ayunas. Despu�s de tomar las medidas en ayunas, los participantes recib�an
jugo y galletas saladas. La enfermera de la escuela coordinaba servicios de
consejer�a y seguimiento para los casos que ten�an valores antropom�tricos
an�malos.
La muestra incluy� estudiantes entre 15 y 18 a�os de edad. Se excluy� a
los estudiantes que autorreportaron embarazo o afecciones f�sicas que
pudieran influir en las medidas antropom�tricas, como amputaciones. Los
participantes se presentaban en la enfermer�a para la recopilaci�n de datos.
Los datos se recopilaron de manera prospectiva en 325 participantes (tasa de
participaci�n del 16%), de lunes a viernes, entre febrero del 2004 y marzo
del 2005, excepto durante los meses de verano, cuando la escuela estaba
cerrada.
Mediciones
Los alumnos autorreportaban la edad, la fecha de nacimiento, el grado
escolar y el grupo �tnico. Categorizamos las edades como adolescencia
temprana (<15 a�os de edad), adolescencia media (15-17 a�os de edad) y
adolescencia tard�a (>17 a�os de edad).
Usamos equipos y m�todos est�ndar para medir el peso y la estatura. Los
participantes se quitaban los zapatos y se paraban, inm�viles, sobre una
balanza electr�nica port�til con los pies ligeramente separados y el peso
distribuido equitativamente. Registramos la estatura con un estadi�metro
port�til, donde los estudiantes se paraban erguidos, sin respirar y con la
mirada hacia adelante. Calculamos el �ndice de masa corporal (IMC) como el
peso en kilogramos dividido por la estatura en metros cuadrados (kg/m2).
Clasificamos con sobrepeso a
los participantes con un IMC en el percentil 85 y hasta por debajo del
percentil 95, por edad y sexo, y como
obesos a aquellos con un IMC en
el percentil 95 o por encima del mismo, seg�n las tablas de crecimiento de
los Centros para el Control y la Prevenci�n de Enfermedades (20).
Determinamos la adiposidad central con la medida de la circunferencia de
cintura, para lo cual los participantes permanec�an de pie, respirando
normalmente. Usamos los c�lculos de Fern�ndez y sus colegas (21) de los
percentiles de la circunferencia de cintura para adolescentes
mexicoamericanos por edad, sexo y estatura, que provienen de la Encuesta
Nacional de Salud y Nutrici�n. Consideramos como elevada a la medida de la
circunferencia de cintura que correspondi� al percentil 75 o estaba por
encima del mismo, seg�n edad, sexo y estatura (21).
Medimos la presi�n arterial seg�n el protocolo del Fourth Report on
the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children
and Adolescents (Cuarto Informe sobre Diagn�stico, Evaluaci�n y
Tratamiento de la Hipertensi�n en Ni�os y Adolescentes) (22). Para el
an�lisis, usamos la media de 2 valores sist�licos tomados por el mismo
examinador, con un intervalo de pocos minutos. De acuerdo con los est�ndares
del Programa Nacional de Educaci�n sobre la Hipertensi�n que representan el
sexo, la edad y la estatura, consideramos como elevada a la presi�n arterial
sist�lica ubicada en el percentil 90 o por encima del mismo (22).
Despu�s de que los participantes ayunaron por 10 horas, les extrajimos
sangre para medir glucosa sangu�nea, insulina y l�pidos en ayunas. Usamos
equipos y m�todos est�ndar para determinar los niveles de glucosa sangu�nea
e insulina. Usamos la ecuaci�n para la resistencia a la insulina del modelo
de evaluaci�n de la homeostasis para calcular la resistencia a la insulina (HOMA-IR
por sus siglos en Ingles)
(23,24). Tambi�n usamos equipos est�ndar para medir l�pidos s�ricos,
incluidos triglic�ridos, colesterol total, lipoprote�nas de alta densidad (colesterol
HDL) y lipoprote�nas de baja densidad (colesterol LDL).
Nos guiamos por los Est�ndares para la Atenci�n M�dica del 2010 de la
Asociaci�n Americana de Diabetes para definir los valores de glucosa
sangu�nea en ayunas: elevada hasta por lo menos 7.0 mmol/L e intolerancia a
la glucosa en ayunas para los valores entre 5.6 y 6.9 mmol/L. Definimos la
RI seg�n HOMA-IR de por lo menos 3.16 (23). Consideramos como elevados los
valores de los triglic�ridos de por lo menos 11.1 mmol/L (transformaci�n
logar�tmica para el an�lisis) (26,27). Para los an�lisis, usamos los puntos
de corte para HDL, LDL y colesterol total en adolescentes recomendados por
el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel
(Panel de Tratamiento para Adultos del Programa Nacional de Educaci�n sobre
el Colesterol) (26,27).
An�lisis
No se elimin� ninguna observaci�n debido a valores faltantes; sin embargo,
especificamos denominadores donde faltaron valores para variables
individuales. Para los an�lisis univariados, modelos de regresi�n log�stica
separados usaron la RI como variable dependiente; el IMC, la medida de la
circunferencia de cintura, la edad, el sexo, el colesterol HDL, el
colesterol LDL, los triglic�ridos y el colesterol total fueron las variables
independientes. Por medio de la regresi�n log�stica multivariada, con la RI
como variable dependiente, se controlaron los factores potenciales de
confusi�n y modificaci�n de los efectos. Para realizar los an�lisis
utilizamos la versi�n 9.1.3 del programa SAS (SAS Institute, Inc, Cary,
Carolina del Norte).
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Resultados
Participaci�n
De un total de 2,064 estudiantes matriculados, 337 adolescentes aceptaron
participar; 325 acudieron a 1 cita de examen m�dico para la recopilaci�n de
datos. Usamos protocolos est�ndar con llamadas telef�nicas como
recordatorios e intentos de volver a fijar las citas que faltaron. Los
valores faltantes generalmente se derivaron de la imposibilidad de obtener
un volumen de muestra suficiente o de ex�menes m�dicos incompletos. Doce
participantes no acudieron a sus citas. Luego de 5 intentos para volver a
fijar las citas, retiramos del estudio a esos participantes.
De los 325 adolescentes, el 65% (n = 211) eran de sexo femenino, el 92%
(n = 298) report� ser de origen mexicoamericano y el 66% (n = 213) report�
que los 4 abuelos hab�an nacido en M�xico. La mayor�a de los participantes (edad
promedio de 16 a�os) cursaban el 9.o (43%) o el 10.o
(25%) grado, en comparaci�n con las matr�culas del distrito para 9.o
y 10.o grados de 37% y 28%, respectivamente.
La mitad de los participantes fueron categorizados como obesos o con
sobrepeso. Los obesos representaban la proporci�n mayor, un 27% (33% sexo
masculino, 24% sexo femenino). M�s de un tercio de los participantes ten�an
medidas de la circunferencia de cintura que indicaban adiposidad central.
Marcadores biol�gicos de resultados de salud adversos
Los valores metab�licos an�malos eran una ocurrencia regular dentro de
este grupo de adolescentes que, de otra manera, ser�an considerados sanos
(Tabla 1). Los
participantes obesos ten�an una probabilidad 10 veces mayor de presentar RI
frente a los participantes que no eran obesos (Tabla
2). Los participantes con sobrepeso ten�an una probabilidad 2.7 veces
mayor de presentar RI frente a los que no ten�an sobrepeso. Si bien es
significativa, la relaci�n del colesterol total con la RI result� una de las
conexiones m�s d�biles indicadas en la etapa univariada. La adiposidad
central mostr� de manera constante una estrecha relaci�n con la RI. Entre
los participantes con una medida elevada de la circunferencia de cintura, el
53% present� RI, en comparaci�n con el 10% de los participantes con una
medida normal de la circunferencia de cintura. Por lo tanto, la medida de la
circunferencia de cintura estaba fuertemente relacionada con la RI y
contribuy� a identificar a los adolescentes de esta muestra que ten�an el
riesgo mayor de diabetes tipo 2. No hallamos una relaci�n significativa
entre la RI y el sexo, la edad o la glucosa sangu�nea en ayunas.
Sobre la base de estos hallazgos, probamos a la RI como la variable de
resultado en un modelo multivariado con la medida de la circunferencia de
cintura y el colesterol HDL (Tabla 2). La edad, el sexo y el IMC
permanecieron en el modelo debido a su relaci�n con la RI en otras
poblaciones, aunque el IMC se correlacion� con la medida de la
circunferencia de cintura (r2 = 0.60; P
< .001). En el modelo multivariado se excluyeron el colesterol total, los
triglic�ridos y el colesterol LDL, debido a la d�bil relaci�n indicada en el
an�lisis univariado y porque estos valores lip�dicos covar�an de manera
inversa con el colesterol HDL. Debido al n�mero prominente de participantes
con colesterol HDL elevado (66%), que se considera modificable mediante el
uso de intervenciones no farmacol�gicas de actividad f�sica, est� variable
permaneci� en el modelo. En el modelo multivariado, la relaci�n entre RI con
sexo o edad continu� siendo no significativa. Los participantes con medidas
de la circunferencia de cintura y valores de HDL elevados ten�an m�s
probabilidad de presentar RI que quienes ten�an valores normales.
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Discusi�n
Si bien tienen una predisposici�n a la diabetes, los adolescentes
mexicoamericanos han estado subrepresentados en los estudios de exploraci�n
de marcadores predictores de RI para obtener evidencias cient�ficas sobre la
prevenci�n de la diabetes tipo 2. Los adolescentes de nuestro estudio ten�an
casi el doble de probabilidad de ser obesos en comparaci�n a los
adolescentes mexicoamericanos a nivel nacional (2). De hecho, los
participantes obesos sobrepasaron en n�mero a los participantes con
sobrepeso. El IMC mayor registrado de 49.9 kg/m2 se�ala la
naturaleza extrema de la obesidad en esta muestra. A�n m�s, los adolescentes
de sexo masculino en nuestro estudio ten�an la misma probabilidad de tener
sobrepeso que las adolescentes de sexo femenino y presentaban la misma tasa de RI (27%). Sin
embargo, los varones de esta muestra ten�an tasas de obesidad superiores a
las de las ni�as. La falta de una relaci�n significativa entre la RI y la
glucosa sangu�nea en ayunas de esta muestra puede reflejar la baja tasa de
valores an�malos de glucosa sangu�nea en ayunas. Con la RI cr�nica, la
transici�n a la intolerancia a la glucosa en la diabetes tipo 2 sucede en
forma gradual.
Los adolescentes en esta muestra presentaron obesidad, RI y anomal�as
metab�licas a tasas usualmente asociadas a adultos mayores. Los expertos
recomiendan programas de prevenci�n y detecci�n e intervenciones de estilo
de vida para la diabetes tipo 2 en ni�os y adolescentes (28,29). Es m�s
probable que los adolescentes con mayor riesgo de padecer diabetes tipo 2 se
encuentren entre los que presentan RI a una edad temprana.
El punto de corte de Keskin y sus colegas (23) identific� a los
adolescentes obesos que presentaron RI. El uso de los tertiles y cuartiles
superiores para los puntos de corte de nuestra muestra result� en una RI
elevada de 33 y 25% respectivamente. Los valores HOMA-IR del tertil superior
(2.92) y del cuartil superior (3.36) HOMA-IR fueron m�s altos que los
resultados del tertil y el cuartil de Keskin. Estos c�lculos proporcionaron
un mayor soporte para el uso de los puntos de corte de Keskin en
adolescentes. Los an�lisis de regresi�n m�ltiple que exploran las relaciones
cuando la RI sube pueden brindar un enfoque de mayor sensibilidad para
explorar los predictores en participantes dentro del rango normal de RI, m�s
que identificar las relaciones entre factores asociados solo al grupo afuera
de ese rango.
Si bien el IMC por edad y sexo para ambas categor�as de participantes,
obesos y con sobrepeso, tuvo una relaci�n significativa con la RI en un
an�lisis univariado, la significancia desapareci� con el an�lisis
multivariado. Una posible explicaci�n es que el IMC refleja un tipo de
relaci�n cuando se lo considera aislado, pero la relaci�n se debilita dentro
del contexto de predictores m�s poderosos. Otros estudios de adolescentes
proporcionan soporte para la utilizaci�n de la medida de la circunferencia
de cintura como un marcador adicional de riesgo para enfermedades
metab�licas tempranas (30-32). La fuerte relaci�n entre el colesterol HDL
bajo y la RI tambi�n contribuy� a identificar a los participantes que
presentaban el riesgo mayor de enfermedad. Los perfiles de riesgo de
enfermedad que presentan el colesterol HDL son menos comunes en los estudios
de adolescentes que los perfiles de riesgo que presentan medidas de la
circunferencia de cintura o colesterol HDL (33,34). Nuestros an�lisis
proporcionan soporte para la contribuci�n de la medida de la circunferencia
de cintura y el colesterol HDL a los perfiles de riesgo de los adolescentes.
Nuestro estudio tuvo varias limitaciones. Los adolescentes presentan un
desaf�o particular en entornos no cl�nicos, como las escuelas, cuando se
requiere la realizaci�n de ayuno nocturno para la venipunci�n. Los varones
constitu�an el 51% de las matr�culas del cuerpo estudiantil; sin embargo, de
manera similar a otros estudios, particip� la mitad de los varones (35%) en
relaci�n a las ni�as (65%). Los datos se recopilaron de 1 sola escuela de
las 5 que pertenecen al distrito. Los requerimientos administrativos para la
participaci�n de los estudiantes fuera del horario de clases, la limitaci�n
a clases de educaci�n sobre temas de salud con pocos alumnos inscritos y el
permitir el acceso a adolescentes que probablemente estaban m�s interesados
en un estilo de vida saludable, posiblemente gener� una sobrerrepresentaci�n
de adolescentes m�s activos y menos obesos y un sesgo hacia la subnotificaci�n de la obesidad y los trastornos relacionados. La falta de
puntos de corte establecidos para adolescentes mexicoamericanos present� una
limitaci�n adicional. El dise�o descriptivo no experimental que seleccion�
una escuela espec�fica en 1 ciudad limita la generalizaci�n de estos
hallazgos. De todas maneras, en general nuestros hallazgos indican la
necesidad de estudios similares en otras poblaciones de adolescentes
mexicoamericanos y de otros grupos �tnicos, particularmente de aquellos que
residen en localidades con caracter�sticas singulares.
Este estudio explora la relaci�n entre adiposidad, marcadores biol�gicos
de enfermedad y RI en una muestra de adolescentes mexicoamericanos de uno de
los distritos escolares m�s pobres de los Estados Unidos. Nuestros hallazgos
ofrecen soporte adicional para la existencia de una relaci�n entre la RI y
la obesidad y los marcadores de enfermedad en adolescentes mexicoamericanos
e indican la necesidad de normas estatales y escolares continuas para
abordar la obesidad epid�mica desde una perspectiva basada en la poblaci�n.
Son necesarios los estudios intervencionales prospectivos para prevenir la
obesidad y las enfermedades relacionadas con esta afecci�n en regiones
pobladas por mexicoamericanos y en zonas de gran pobreza.
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Agradecimientos
Este estudio fue patrocinado con la subvenci�n n.o P20
MD000170-05 del Centro Nacional de Salud de las Minor�as y Disparidades de
Salud de los Institutos Nacionales de Salud, que se ubica en el predio
regional de Brownsville de la Facultad de Salud P�blica de la Universidad de
Texas y del Programa Fronteras Saludables 2010 del Departamento de Servicios
de Salud de Texas.
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Datos sobre los autores
Autora responsable de la correspondencia: Anne R. Rentfro, PhD, RN,
University of Texas at Brownsville and Texas Southmost College, Nursing
Department, 80 Fort Brown, Brownsville, TX 78520. Tel�fono: 956-882-5070.
Correo electr�nico: anne.rentfro@utb.edu.
Afiliaciones de los autores: Jeanette C. Nino, Cristina S. Barroso,
Joseph B. McCormick, Susan P. Fisher-Hoch, Universidad de Texas en
Brownsville, Brownsville, Texas; Rosa M. Pones, Distrito Escolar
Independiente de Brownsville, Brownsville, Texas; Wendy Innis-Whitehouse,
Universidad de Texas-Panamericana, Edinburg, Texas; Mohammad H. Rahbar,
Universidad de Texas en Houston, Houston, Texas. La Sra. Nino tambi�n est�
afiliada a la Universidad de Texas Southmost.
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