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Volumen 8: n.o 2, marzo de 2011
INVESTIGACIÓN ORIGINAL
Obst�culos para la
detecci�n del c�ncer colorrectal: Perspectivas de m�dicos y de la poblaci�n general,
Nuevo M�xico, 2006
Richard M. Hoffman, MD, MPH; Robert L. Rhyne, MD, MPH; Deborah L.
Helitzer, ScD; S. Noell Stone, MPH; Andrew L. Sussman, PhD, MCRP; Elizabeth
E. Bruggeman, PhD, MA; Robyn Viera; Teddy D. Warner, PhD
Citaci�n sugerida para este art�culo: Hoffman RM,
Rhyne RL, Helitzer DL, Stone SN, Sussman AL, Bruggeman EE, et al. Obst�culos
para la detecci�n del c�ncer colorrectal: perspectivas de m�dicos y de la
poblaci�n general, Nuevo M�xico, 2006. Prev Chronic Dis 2011;8(2):A35.
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/mar/10_0081_es.htm. Consulta: [fecha].
REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Introducci�n
Las tasas de pruebas de detecci�n de c�ncer colorrectal (CCR) son bajas en
Nuevo M�xico. Utilizamos encuestas estatales a m�dicos de atenci�n primaria
y a la poblaci�n general para caracterizar sus pr�cticas en la realizaci�n
de pruebas de detecci�n de CCR y comparar sus percepciones acerca de los
obst�culos para la detecci�n.
M�todos
En el 2006, realizamos una encuesta a 714 m�dicos de atenci�n primaria en
Nuevo M�xico sobre sus pr�cticas para la detecci�n de CCR, creencias y
percepciones de los pacientes, prestadores de servicios m�dicos y obst�culos
del sistema. En el 2004, la encuesta del Sistema de Vigilancia de Factores
de Riesgo del Comportamiento (BRFSS) incluy� un m�dulo estatal espec�fico
que pregunt� a 3,355 participantes de 50 a�os de edad o m�s por qu� no se
hab�an hecho nunca o recientemente una prueba de sangre oculta en heces
(FOBT) o
una endoscopia baja.
Resultados
Los 216 m�dicos (tasa de respuesta del 30%) reportaron que ofrecieron
pruebas de detecci�n a un promedio del 80% de sus pacientes de riesgo normal
y calcularon que, en promedio, el 50% estaba al d�a con sus pruebas de
detecci�n. Los encuestados atribuyeron la baja proporci�n en la realizaci�n
de estas pruebas principalmente a factores asociados a los pacientes
(verg�enza, miedo al dolor, carencia de seguro m�dico). Sin embargo, solo el
51% de los m�dicos que respondi� utilizaba registros de control m�dico y
solo el 13% usaba expedientes m�dicos electr�nicos para identificar a los
pacientes con fechas pendientes para realizaci�n de pruebas de detecci�n de
CCR. La raz�n m�s frecuente que dieron los encuestados de la BRFSS de no
estar al d�a con sus pruebas de detecci�n fue que sus m�dicos no se las
hab�an mencionado (45% de FOBT, 34% de endoscopias); otro factor que
atribuyeron para no hacerse las pruebas fue que eran asintom�ticos (22% de
FOBT, 36% de endoscopias).
Conclusi�n
Los m�dicos y los adultos de la poblaci�n general tienen perspectivas
marcadamente distintas sobre los obst�culos que hay para la detecci�n de CCR.
Para aumentar la realizaci�n de pruebas de detecci�n puede ser necesario
implementar sistemas de apoyo que ayuden a los m�dicos a identificar a los
pacientes con fecha pendiente para la realizaci�n de sus pruebas de
detecci�n de CCR e intervenciones para educar a los pacientes sobre la
justificaci�n de estas pruebas.
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Introducci�n
El c�ncer colorrectal (CCR) es el cuarto c�ncer que se diagnostica con
m�s frecuencia en Nuevo M�xico y la segunda causa de muerte por c�ncer (1).
En el 2009, se estima que 800 nuevos casos de CCR se diagnosticaron en Nuevo
M�xico y alrededor de 300 personas murieron por la enfermedad. Si bien la
detecci�n de CCR reduce la incidencia y la mortalidad de la enfermedad
(2-4), se considera que solo poco m�s de la mitad de los adultos de Nuevo
M�xico de 50 a�os o m�s est�n al d�a con sus pruebas de detecci�n (5). En
consecuencia, menos de la mitad de los c�nceres en Nuevo M�xico se
diagnostican en un estadio precoz, cuando su tratamiento es m�s eficaz (6).
La Iniciativa de Prevenci�n Cl�nica de Nuevo M�xico, una colaboraci�n
estatal entre empresas prestadoras de servicios m�dicos apoyada por el
Departamento de Salud del estado y los Centros para el Control y la
Prevenci�n de Enfermedades (CDC) (7), realiza actividades para mejorar la
administraci�n de servicios preventivos de importante repercusi�n (8) al
dirigir sus esfuerzos a proveedores de atenci�n m�dica primaria. Para
orientar las intervenciones, el grupo de trabajo del CCR de la Iniciativa de
Prevenci�n Cl�nica decidi� realizar una encuesta entre los m�dicos de
atenci�n primaria con el fin de identificar los obst�culos que perciben para
la realizaci�n de pruebas de detecci�n de CCR. El Departamento de Salud
tambi�n hab�a recogido recientemente informaci�n de la poblaci�n sobre su
percepci�n de los obst�culos para la detecci�n a trav�s de la encuesta del
Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento (BRFSS).
A pesar de que en las publicaciones cient�ficas (9-14) se han
identificado muchos obst�culos y factores que facilitan la detecci�n de CCR,
como los que se relacionan con los pacientes, los proveedores de atenci�n
m�dica, el sistema de salud y las pol�ticas, pocas encuestas han podido
comparar las respuestas contempor�neas de m�dicos y poblaci�n general (15).
Adem�s, muchos estudios fueron realizados antes de que Medicare comenzara a
reembolsar los gastos en colonoscopias exploratorias en el 2001 y de que el
Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos (USPSTF) publicara en el 2002
directrices que recomiendan con mucho �nfasis las pruebas de detecci�n de
CCR (16), las cuales afectaron considerablemente las pr�cticas en la
realizaci�n de estas pruebas (5,17). Los resultados obtenidos en estados o
regiones distintas no necesariamente se pueden aplicar a Nuevo M�xico; la
poblaci�n neomexicana se hace pruebas de detecci�n de CCR en menor
proporci�n que el promedio nacional (54.8% frente a 57.3%) (5). Por otra
parte, los datos nacionales muestran una disminuci�n en la incidencia de CCR
de 1997 al 2006 para ambos sexos y todos los grupos raciales o �tnicos
principales (18); no obstante, la incidencia en Nuevo M�xico se ha mantenido
invariable o ha aumentado en los hispanos y los indoamericanos (6). Nuevo
M�xico es el quinto estado m�s grande del pa�s, pero ocupa el lugar 36 por
cantidad de habitantes y, en comparaci�n con la poblaci�n nacional, tiene
porcentajes significativamente mayores de hispanos (45 frente a 15%) e
indoamericanos (10 frente a 1%) (19). Dadas las tendencias an�malas de Nuevo
M�xico en la incidencia de CCR y la diversidad de sus poblaciones
minoritarias, el objetivo principal de nuestro estudio fue caracterizar de
manera completa las pr�cticas reportadas por los proveedores de atenci�n
m�dica y los obst�culos a la realizaci�n de pruebas de detecci�n de CCR. El
segundo objetivo fue comparar las percepciones de los proveedores de
atenci�n m�dica con las de la poblaci�n general.
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M�todos
Encuesta a m�dicos
Un equipo de expertos en contenido y metodolog�a del Centro Oncol�gico de
la Universidad de Nuevo M�xico elabor� en el 2005 una encuesta para m�dicos
de atenci�n primaria. Algunos elementos fueron adaptados de la encuesta
sobre los obst�culos a la detecci�n de CCR dise�ada por el Instituto
Nacional del C�ncer (15). Examinamos la encuesta despu�s de realizar una
prueba piloto con una muestra de 5 m�dicos de atenci�n primaria que
evaluaron el contenido y la validez nominal. La versi�n final de la encuesta
de 34 preguntas se dividi� en 6 secciones que abordaban estrategias de los
consultorios m�dicos y sistema de apoyo para llevar a cabo la detecci�n (educaci�n
del paciente, recordatorios, seguimiento), justificaci�n para recomendar la
realizaci�n de pruebas (factores influenciables), creencias sobre las
pruebas y pr�cticas para la detecci�n del c�ncer (percepci�n de la eficacia,
recomendaciones de pruebas y cumplimiento de los pacientes), obst�culos a la
detecci�n (paciente, proveedor de atenci�n m�dica, sistema), caracter�sticas
de los consultorios m�dicos (tipo, localizaci�n, tama�o) y caracter�sticas
de los m�dicos (datos demogr�ficos y especialidad). (El lector puede
solicitar una copia de la encuesta al autor correspondiente.) Los elementos
sobre las pr�cticas en la detecci�n se basaron en las recomendaciones del
USPSTF (16) para pacientes de riesgo normal de 50 a�os de edad o m�s e
incluyeron las opciones de colonoscopia, sigmoidoscopia flexible, enema de
bario y prueba de sangre oculta en heces (FOBT). Utilizamos escalas de
graduaci�n 6 puntos desde �nunca�/�no� = 1 a �m�s�/�mucho� = 6 para medir
las preguntas que evaluaban creencias, pr�cticas y obst�culos. La comisi�n
de �tica para experimentos con seres humanos de la Universidad de Nuevo
M�xico aprob� la encuesta para los m�dicos.
Identificamos a los posibles encuestados a partir del directorio de
proveedores del 2006 de la Comisi�n de Examinadores M�dicos de Nuevo M�xico,
el cual contiene especialidades autoidentificadas y domicilios de los
m�dicos con licencia para ejercer en Nuevo M�xico. El criterio de selecci�n
fue que se tratara de m�dicos de atenci�n primaria especializados en
servicios de medicina interna, medicina familiar, medicina general o
geriatr�a. Excluimos a los m�dicos con especialidades secundarias que no
dispensaban atenci�n m�dica primaria, como aquellos que ofrec�an
subespecialidades, atenci�n urgente o administraci�n.
Enviamos por correo 964 encuestas en junio del 2006, adjuntando una carta
de presentaci�n firmada por directivos de organizaciones profesionales de
m�dicos de atenci�n primaria y del Departamento de Salud de Nuevo M�xico. A
los que no respondieron, les volvimos a enviar la encuesta entre 3 y 5 meses
despu�s. No ofrecimos compensaci�n alguna por participar en la encuesta.
Sobre la base de las encuestas devueltas por el correo, la actualizaci�n de
los directorios de los M�dicos Examinadores y las respuestas a la encuesta,
excluimos de nuestro denominador a 123 m�dicos porque no los pudimos
localizar y a otros 127 que ya no pose�an licencia en Nuevo M�xico (jubilados
o que se han mudado) o que no dispensaban atenci�n primaria. Mantuvimos un
denominador de 714 encuestados y 216 completaron las encuestas,
representando una tasa de respuesta del 30%.
Encuesta en la poblaci�n
Los participantes del estudio constitu�an una muestra de la poblaci�n que
respondi� a la encuesta BRFSS de Nuevo M�xico en el 2004, una encuesta anual
financiada por el gobierno federal que se administra con la colaboraci�n de
los departamentos de salud estatales. Se utilizaron m�todos de discado
telef�nico aleatorio para obtener una muestra probabil�stica de hogares con
tel�fonos de los que se pudiera recopilar informaci�n sobre conductas
relacionadas con la salud y factores de riesgo para encuestados de 18 a�os o
m�s. En el 2004, el Departamento de Salud de Nuevo M�xico dise�� un m�dulo
que se administr� a 6,390 adultos de 50 a�os o m�s en el que se les
preguntaba sobre la realizaci�n de pruebas de detecci�n de CCR con kit para
FOBT casera y endoscopias bajas. A los 3,355 participantes que reportaron no
estar al d�a con sus ex�menes o que nunca se hab�an hecho una FOBT o una
endoscopia baja, se les pidi� que indicaran el motivo principal de ello.
Entre estos participantes hab�a 1,695 que nunca se hab�an hecho una FOBT
casera y 798 que no se hab�an examinado el pasado a�o, as� como 1,504 que
nunca se hab�an hecho una sigmoidoscopia o una colonoscopia y 297 que no se
hab�an examinado en los �ltimos 5 a�os.
An�lisis estad�sticos
Para la encuesta a m�dicos, utilizamos estad�sticas descriptivas para
caracterizar a los proveedores de atenci�n m�dica, sus consultorios, sus
pr�cticas de detecci�n y para calificar los obst�culos a la detecci�n.
Realizamos una serie de an�lisis de factores exploratorios en el paciente,
el m�dico y los obst�culos del sistema evaluados por la encuesta para
confirmar que los elementos de la misma encajaran en estos 3 grupos
distintos de obst�culos. Utilizamos an�lisis multivariados de varianza
factorial para comparar directamente los niveles de calificaci�n de los
m�dicos con cada conjunto de obst�culos para la detecci�n de CCR (20).
Para contabilizar el dise�o complejo de la encuesta BRFSS, utilizamos el
programa Stata 9.0 (StataCorp LP, College Station, Texas) para calcular los
porcentajes y sus intervalos de confianza (IC) del 95% por caracter�sticas
demogr�ficas. Todas las estimaciones representan estimaciones de la
poblaci�n ponderada para residentes de 50 a�os o m�s que respondieron a la
encuesta BRFSS de Nuevo M�xico del 2004.
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Resultados
Encuesta a m�dicos
La mayor parte de los m�dicos encuestados que completaron las encuestas
eran hombres blancos de mediana edad con pr�ctica en �reas urbanas
(Tabla 1). Casi la mitad
pose�a una pr�ctica propia de una sola especialidad y en su mayor�a
trabajaban con grupos peque�os.
Pocos consultorios utilizaban expedientes m�dicos electr�nicos para
identificar a pacientes con fecha pendiente de pruebas de detecci�n de CCR y
casi ninguno contaba con un mecanismo para verificar que los pacientes
completaran sus FOBT (Tabla 2).
Sin embargo, pocos encuestados consideraron dif�cil hacer los arreglos para
realizar pruebas de detecci�n de CCR.
Los factores que m�s influyen en la realizaci�n de pruebas de detecci�n,
de una escala de 6 puntos donde 1 es "no influye para nada" y 6 "influye
mucho", fueron las evidencias de las publicaciones cient�ficas y las
directrices profesionales. Los encuestados consideraron que la colonoscopia
es la estrategia de detecci�n m�s eficaz para reducir la mortalidad por CCR.
Se mostraron menos entusiastas acerca de la FOBT, la sigmoidoscopia flexible
y el enema de bario.
El 94% de los encuestados recomend� la colonoscopia por lo menos en
alguna ocasi�n para realizar pruebas de detecci�n en pacientes normales,
frente al 86% que recomend� la FOBT. En general, el 74% de los encuestados
nunca hab�a recomendado la sigmoidoscopia flexible y el 74% el enema de
bario. Casi todos los encuestados indicaron que comenzaron a realizar
pruebas de detecci�n en los pacientes de riesgo normal que cumpl�an 50 a�os
de edad utilizando cualquiera de los procedimientos excepto la FOBT, para la
cual el 23% report� que la comenz� a utilizar en pacientes de 40 a�os. La
mediana (desviaci�n est�ndar) del intervalo de detecci�n en a�os fue 1.4
(1.6) para la FOBT, 8.2 (2.6) para la colonoscopia, 6.3 (2.4) para el enema
de bario y 4.5 (1.3) para la sigmoidoscopia flexible. Casi todos los
encuestados indicaron que ten�an un l�mite de edad para realizar pruebas de
detecci�n por colonoscopia, enema de bario y sigmoidoscopia flexible; cerca
de la mitad indic� que no examinaba a las personas mayores de 80 a�os. Sin
embargo, el 63% dijo que no ten�a un l�mite de edad para la FOBT con fines
de detecci�n.
El pasado a�o, los encuestados calcularon que ofrecieron pruebas de
detecci�n de CCR a una mediana (intervalo intercuartil) del 80% (70-95%) de
sus pacientes de 50 a�os o m�s. En general, estimaron que el 50% (40-70%) de
los pacientes que reun�an los requisitos estaban al d�a con las
recomendaciones de detecci�n de CCR.
Solo 3 obst�culos relacionados con los pacientes obtuvieron 4 puntos o
m�s en la escala de 6 puntos: verg�enza/angustia, miedo al dolor o cobertura
de seguro m�dico insuficiente (Tabla
3). Los obst�culos relacionados con los m�dicos se ubicaron en el punto
medio de 3.5 de la escala de 6 puntos, lo cual indica que los m�dicos no
consideran que son ellos un obst�culo frecuente para la detecci�n. De manera
similar, por lo general no percibieron que los factores del sistema,
categorizados como implementar detecci�n y autorizaci�n para endoscopia baja,
crearan obst�culos.
Encuesta en la poblaci�n
De los 3,355 respondedores del m�dulo de preguntas de la encuesta BRFSS
sobre la falta de pruebas de detecci�n, 58% ten�a entre 50 y 64 a�os de edad,
47% eran hombres, 67% eran personas de raza blanca no hispanos y 26% eran
hispanos. La respuesta m�s frecuente, por mucho, sobre por qu� no se hab�an
hecho pruebas de detecci�n de CCR o por qu� no estaban al d�a con la FOBT o
la endoscopia baja fue que el m�dico nunca les sugiri� examinarse
(Tabla 4). Una gran
proporci�n de participantes indic� que no se hizo pruebas de detecci�n
porque no presentaba s�ntomas. Pocos encuestados citaron como obst�culos que
las pruebas fueran desagradables o vergonzosas, miedo a tener c�ncer o al
dolor al ser examinados. Adem�s, los problemas de acceso y el costo no
figuraron con frecuencia como obst�culos para la FOBT, aunque fueron
ligeramente m�s frecuentes con respecto a los procedimientos endosc�picos.
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Discusi�n
Observamos que los m�dicos y los pacientes tienen perspectivas
marcadamente diferentes sobre los obst�culos que hay para las pruebas de
detecci�n de CCR. Si bien los m�dicos reportaron que hab�an ofrecido pruebas
de detecci�n a la mayor�a de sus pacientes con riesgo normal, reconocieron
que hab�a un cumplimiento limitado. Los m�dicos citaron con m�s frecuencia
factores relacionados con los pacientes como el obst�culo m�s frecuente, ya
sea miedo al dolor, verg�enza o angustia para examinarse, falta de seguro
m�dico o falta de conocimiento sobre el c�ncer y las pruebas de detecci�n.
Mientras tanto, los respondedores de la encuesta en la poblaci�n de adultos
de 50 a�os o m�s rara vez consideraron las molestias o la verg�enza como un
obst�culo principal. Los encuestados ten�an m�s probabilidad de decir que no
se hicieron las pruebas de detecci�n por la falta de recomendaci�n del
m�dico o porque no ten�an s�ntomas.
Otros investigadores han observado tambi�n una discrepancia en las
perspectivas de m�dicos y pacientes acerca de los obst�culos, pero esto no
hab�a sido reportado a nivel estatal. Klabunde y sus colegas compararon los
resultados de encuestas nacionales casi simult�neas a proveedores de
atenci�n m�dica (Encuesta sobre Pr�cticas de Detecci�n de C�ncer Colorrectal
1999-2000) y a adultos de la poblaci�n general (Encuesta Nacional de
Entrevistas de Salud 2000 [NHIS]) (15). Los investigadores le pidieron a una
muestra representativa nacional de proveedores de atenci�n m�dica primaria
que listaran por orden importancia los obst�culos de los pacientes y el
sistema de salud que se interponen a las pruebas de detecci�n por FOBT o
endoscopia baja. M�s del 90% de los m�dicos encuestados identificaron al
menos un obst�culo principal y lo asociaron con m�s frecuencia a los
pacientes (80%) que al sistema (68%). El obst�culo que con m�s frecuencia se
mencion� en relaci�n con los pacientes fue verg�enza/angustia por la prueba
(56%), falta de concientizaci�n sobre las pruebas de detecci�n o falta de
percepci�n de la seriedad del CCR (48%) y temor a que se les descubra c�ncer
(28%). El obst�culo del sistema m�s frecuente era el financiero (46%). En
cambio, solo el 1% de los encuestados por la NHIS report� preocupaci�n por
el dolor o verg�enza como factores principales para no hacerse una
endoscopia baja. Los obst�culos m�s frecuentes mencionados por los pacientes
eran no considerar necesario hacerse pruebas o la falta de concientizaci�n
(51%), lo cual coincidi� con las respuestas de los m�dicos; sin embargo, el
21% tambi�n report� que su m�dico no les prescribi� ni les recomend� una
prueba.
Los pacientes suelen coincidir en las encuestas en que el m�dico no
aborda el tema de la detecci�n. Si bien nuestros encuestados no consideraron
que la falta de tiempo para hablar de la detecci�n fuera un obst�culo
importante, las publicaciones cient�ficas as� lo se�alan. Yarnall y sus
colegas calcularon que a un consultorio de atenci�n m�dica primaria para
adultos le tomar�a 7.4 horas diarias abordar servicios preventivos eficaces
seg�n el criterio del USPSTF (21). La competencia en las demandas de
atenci�n m�dica puede dificultar hablar del tema de la detecci�n en las
consultas de rutina y en un meta an�lisis se encontr� que la realizaci�n de
consultas de prevenci�n estaba asociada significativamente a una mayor
capacidad para realizar detecci�n (22).
Adicionalmente, solo una tercera parte de nuestros encuestados indic� que
su consultorio contaba con directrices escritas sobre la detecci�n, y hab�a
una limitada disponibilidad de sistemas de seguimiento y de expedientes
m�dicos electr�nicos. Este puede ser un obst�culo no reconocido por los
proveedores de atenci�n m�dica para abordar el tema de la detecci�n. El uso
inadecuado del trabajo de oficina ha sido identificado como un obst�culo
principal para realizar pruebas de detecci�n (23,24). Se considera necesario
dise�ar pol�ticas de manejo administrativo en los consultorios como primer
paso para asegurar cambios en el sistema (25) y emplear un sistema de
seguimiento que facilite la detecci�n eficaz al identificar a los pacientes
con fecha pendiente de exploraci�n (o de vigilancia) y asegurar que se
documenten los resultados de las pruebas de detecci�n o diagn�sticas (24).
Aparentemente, la comunicaci�n entre m�dicos y pacientes sobre la
detecci�n de CCR es menor que la id�nea. Nuestros resultados indican que los
m�dicos parecen no estar completamente conscientes de las actitudes y
valores de los pacientes en torno a la detecci�n. Ling y sus colegas
estudiaron las actitudes hacia la detecci�n del CCR en m�dicos y pacientes
en una sola pr�ctica acad�mica (26). Los m�dicos sobreestimaron con m�s
frecuencia que los pacientes las molestias de la prueba como un obst�culo y
subestimaron la importancia de la precisi�n de la prueba para los pacientes.
Los m�dicos puede que tampoco reconozcan la importancia de ayudar a los
pacientes a que est�n mejor informados para decidir sobre sus pruebas de
detecci�n. La detecci�n de CCR es un problema complejo porque existen muchas
opciones de pruebas as� como variados criterios para determinar los riesgos
(27,28). Estos conceptos pueden resultar dif�ciles de explicar y las
publicaciones cient�ficas indican que a menudo no se mencionan en las
consultas (29) o se abordan en forma insuficiente (30,31). Un estudio
analiz� grabaciones de consultas m�dicas y encontr� que si bien en el 40% de
los casos se ofrec�a informaci�n general al paciente sobre la detecci�n, la
mayor�a de las veces no explicaban las alternativas (74%), las ventajas o
las desventajas (83%) ni eran receptivas a las preferencias del paciente
(83%). En contraposici�n, proporcionar orientaci�n a los pacientes sobre
detecci�n de CCR para que tomaran decisiones sustentadas sobre los riesgos
de c�ncer y las pruebas disponibles eficaces se asoci� a un aumento
significativo en la realizaci�n de estos ex�menes (32).
Las respuestas de la encuesta a m�dicos tambi�n revelaron algunos
obst�culos impl�citos a la detecci�n eficaz. Los m�dicos consideraron m�s
efectiva la colonoscopia que la FOBT y la sigmoidoscopia flexible. Este
hallazgo es similar a los resultados de una encuesta nacional (33) y puede
ser atribuido a las directrices que califican a la colonoscopia como la
prueba id�nea (34). Sin embargo, las evidencias objetivas sobre la eficacia
de la FOBT se basan en estudios cl�nicos controlados aleatorizados (2),
mientras que la eficacia de la colonoscopia se sustenta solo en informaci�n
de estudios de caso-control y de observaci�n (35-37). En consecuencia, el
USPSTF le otorga a la detecci�n de CCR una calificaci�n general de �A�, sin
recomendar pruebas espec�ficas (27). Nuevo M�xico posee una limitada
capacidad para realizar colonoscopias (38), lo que sugiere que las pruebas
alternativas pueden ser necesarias para aumentar la tasa de realizaci�n de
pruebas de detecci�n.
Otro problema fue la probabilidad de realizar m�s pruebas de las
necesarias a los pacientes ancianos. A las preguntas sobre cu�ndo dejar de
hacer pruebas de detecci�n, el 63% de los encuestados no indic� ninguna edad
l�mite para suspender la FOBT, mientras que el 55% de los que establecieron
una edad l�mite para la colonoscopia continuaron recomendando las pruebas de
detecci�n m�s all� de los 80 a�os de edad. El USPSTF no recomienda pruebas
de detecci�n a los pacientes de 85 a�os o m�s y sugiere que solo se ofrezcan
despu�s de una breve menci�n de los riesgos y beneficios a aquellos entre 76
y 84 a�os de edad porque los pacientes con esperanza de vida limitada se
beneficiar�an m�nimamente de la detecci�n (27). Otras encuestas con m�dicos
tambi�n han indicado una escasa consideraci�n a la edad de los pacientes
cuando se hacen recomendaciones de detecci�n (39,40). Si bien la FOBT es
econ�mica y segura, con frecuencia arroja resultados falsos-positivos, lo
que implica la necesidad de realizar colonoscopias diagn�sticas. Realizar
pruebas de detecci�n en pacientes que probablemente no se beneficien
representa un gasto ineficiente de recursos.
Limitaciones
Nuestro estudio tuvo algunas limitaciones potenciales. La tasa general de
respuesta a la encuesta de m�dicos fue baja, lo que pudo crear un posible
sesgo de selecci�n si los respondedores no eran una muestra representativa
de la poblaci�n de m�dicos de atenci�n primaria de Nuevo M�xico. Sin
embargo, un informe reciente de la Comisi�n de Pol�ticas Sanitarias de Nuevo
M�xico (NMHPC) parece indicar que el perfil demogr�fico de nuestra muestra
fue congruente con los datos estatales de los m�dicos de atenci�n primaria
(41). En el 2008, la NMHPC report� que 43% de los m�dicos de atenci�n
primaria ten�an 55 a�os o m�s (frente al 39% de nuestra muestra), 56.9% eran
hombres (frente al 68%) y 48% se situaban en condados de Albuquerque (frente
al 47%). Tambi�n sabemos que no tuvimos un denominador exacto de los m�dicos
que potencialmente reun�an los requisitos y que probablemente subestimamos
nuestra tasa de respuesta. Nos basamos en los directorios de la Comisi�n de
Examinadores M�dicos, los cuales no describen uniformemente la especialidad
o el nivel de capacitaci�n, por lo que es posible que hayamos clasificado
err�neamente a especialistas y m�dicos en formaci�n como m�dicos de atenci�n
primaria. La informaci�n de contacto se actualiza solo cada 3 a�os, por lo
que no tuvimos la certeza de que los domicilios eran correctos. Sin embargo,
nuestros resultados, en t�rminos de patrones en las pr�cticas, apoyos del
sistema y obst�culos coinciden con los de otras encuestas que reportan tasas
m�s altas de respuesta (15,33). Tampoco pudimos verificar las respuestas de
los proveedores de atenci�n m�dica acerca de las pr�cticas de detecci�n y
adherencia.
La informaci�n de la encuesta BRFSS est� sujeta a sesgos de selecci�n y
de recordaci�n, aunque las versiones sobre la falta de recomendaci�n de
pruebas de detecci�n por parte de los m�dicos se sustentan en encuestas
nacionales (15) y en la observaci�n directa de consultas con pacientes (31).
El sesgo de deseabilidad social puede haber hecho que los encuestados
minimizaran los obst�culos del temor y la verg�enza para examinarse.
Finalmente, nuestros datos son ecol�gicos; los m�dicos encuestados y los
adultos que respondieron a la BRFSS no est�n vinculados directamente, lo
cual puede resultar en una percepci�n distinta de los obst�culos, en
particular los que se relacionan con el acceso.
Conclusi�n
Nuestros resultados parecen indicar que la detecci�n de CCR en Nuevo
M�xico podr�a ser facilitada por sistemas de informaci�n que identifiquen
r�pidamente a los pacientes que tienen fecha pendiente de examinarse y que
rastreen los resultados de las pruebas. Los m�dicos tambi�n pueden aumentar
la realizaci�n de pruebas de detecci�n educando a los pacientes sobre el
c�ncer y la justificaci�n y opciones de la detecci�n. En un estado con
recursos limitados para la detecci�n del c�ncer, los m�dicos tambi�n deben
evitar estrategias potencialmente ineficaces (como no tener una edad l�mite
para realizar FOBT con fines de detecci�n) e impr�cticas (poner �nfasis en
la colonoscopia).
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Agradecimientos
Este trabajo fue patrocinado por el Departamento de Salud P�blica de
Nuevo M�xico, a trav�s de la subvenci�n del Programa Integral contra el
C�ncer n�m. 05/665.0100.0179. Cont� con el apoyo del sistema de atenci�n
m�dica de los veteranos del ej�rcito de Nuevo M�xico, en Albuquerque, Nuevo
M�xico, y la Iniciativa de Prevenci�n cl�nica de Nuevo M�xico.
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Datos sobre los autores
Autor responsable de la correspondencia: Richard M. Hoffman, MD, MPH, New
Mexico VA Health Care System, 1501 San Pedro Dr SE, Mailstop 111,
Albuquerque, NM 87108. Tel�fono: 505-265-1711, ext 5318. Correo electr�nico:
rhoffman@unm.edu. El Dr. Hoffman
tambi�n est� afiliado al Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Nuevo M�xico en Albuquerque, Nuevo M�xico.
Afiliaciones de los autores: Robert L. Rhyne, Deborah L. Helitzer, S.
Noell Stone, Andrew L. Sussman, Robyn Viera, Teddy D. Warner, Facultad de
Medicina de la Universidad de Nuevo M�xico Albuquerque, Nuevo M�xico;
Elizabeth E. Bruggeman, Departamento de Salud de Nuevo M�xico, secci�n de
Control y Prevenci�n del C�ncer, Oficina de Prevenci�n y Control de
Enfermedades Cr�nicas, Albuquerque, Nuevo M�xico.
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Referencias bibliogr�ficas
- Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ.
Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009;59(4):225-49.
- Hewitson P, Glasziou P, Watson E, Towler B, Irwig L.
Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the
fecal occult blood test (hemoccult): an update. Am J Gastroenterol
2008;103(6):1541-9.
- Mandel JS, Church TR, Bond JH, Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ, et
al.
The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of
colorectal cancer. N Engl J Med 2000;343(22):1603-7.
- Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, Wooldrage K, Hart AR, Northover
JM, et al.
Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal
cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet
2010;375(9726):1624-33.
-
Use of colorectal cancer tests � United States, 2002, 2004, and 2006.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008;57(10):253-8.
- Hoffman RM, Stone SN, Viera RL. Colorectal cancer in New Mexico. A
handbook for health care professionals. New Mexico Department of Health;
2008. http://www.health.state.nm.us/ERD/HealthData/Cancer/FINAL_cpi-04handbook_colorectal.pdf.
Accessed June 1, 2010.
- Espey DK, Baum SL, Jung AM, Kozoll RL.
The New Mexico Clinical Prevention Initiative: a statewide prevention
partnership. Public Health Rep 2007;122(3):292-301.
- Coffield AB, Maciosek MV, McGinnis JM, Harris JR, Caldwell MB,
Teutsch SM, et al.
Priorities among recommended clinical preventive services. Am J Prev
Med 2001;21(1):1-9.
- Provenzale D, Gray RN.
Colorectal cancer screening and treatment: review of outcomes research.
J Natl Cancer Inst Monogr 2004;(33):45-55.
- Vernon SW.
Participation in colorectal cancer screening: a review. J Natl
Cancer Inst 1997;89(19):1406-22.
- Subramanian S, Klosterman M, Amonkar MM, Hunt TL.
Adherence with colorectal cancer screening guidelines: a review.
Prev Med 2004;38(5):536-50.
- Sabatino SA, Habarta N, Baron RC, Coates RJ, Rimer BK, Kerner J, et
al.
Interventions to increase recommendation and delivery of screening for
breast, cervical, and colorectal cancers by healthcare providers:
systematic reviews of provider assessment and feedback and provider
incentives. Am J Prev Med 2008;35(1 Suppl):S67-74.
- Baron RC, Rimer BK, Breslow RA, Coates RJ, Kerner J, Melillo S, et
al.
Client-directed interventions to increase community demand for breast,
cervical, and colorectal cancer screening: a systematic review. Am J
Prev Med 2008;35(1 Suppl):S34-55.
- Baron RC, Rimer BK, Coates RJ, Kerner J, Kalra GP, Melillo S, et al.
Client-directed interventions to increase community access to breast,
cervical, and colorectal cancer screening: a systematic review. Am J
Prev Med 2008;35(1 Suppl):S56-66.
- Klabunde CN, Vernon SW, Nadel MR, Breen N, Seeff LC, Brown ML.
Barriers to colorectal cancer screening: a comparison of reports from
primary care physicians and average-risk adults. Med Care
2005;43(9):939-44.
- US Preventive Services Task Force.
Screening for colorectal cancer: recommendation and rationale. Ann
Intern Med 2002;137(2):129-31.
- Schenck AP, Peacock SC, Klabunde CN, Lapin P, Coan JF, Brown ML.
Trends in colorectal cancer test use in the Medicare population,
1998-2005. Am J Prev Med 2009;37(1):1-7.
- Edwards BK, Ward E, Kohler BA, Eheman C, Zauber AG, Anderson RN, et
al.
Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2006,
featuring colorectal cancer trends and impact of interventions (risk
factors, screening, and treatment) to reduce future rates. Cancer
2010;116(3):544-73.
- US Census Bureau. State and county QuickFacts. http://quickfacts.census.gov/qfd/index.html.
Accessed June 1, 2010.
- Tabachnik B, Fidell L. Using multivariate statistics. 5th edition.
Upper Saddle River (NJ): Allyn and Bacon; 2007.
- Yarnall KS, Pollak KI, Ostbye T, Krause KM, Michener JL.
Primary care: is there enough time for prevention? Am J Public
Health 2003;93(4):635-41.
- Stone EG, Morton SC, Hulscher ME, Maglione MA, Roth EA, Grimshaw JM,
et al.
Interventions that increase use of adult immunization and cancer
screening services: a meta-analysis. Ann Intern Med
2002;136(9):641-51.
- Zapka JG, Puleo E, Vickers-Lahti M, Luckmann R.
Healthcare system factors and colorectal cancer screening. Am J Prev
Med 2002;23(1):28-35.
- Sarfaty M, Wender R.
How to increase colorectal cancer screening rates in practice. CA
Cancer J Clin 2007;57(6):354-66.
- Wei EK, Ryan CT, Dietrich AJ, Colditz GA.
Improving colorectal cancer screening by targeting office systems in
primary care practices: disseminating research results into clinical
practice. Arch Intern Med 2005;165(6):661-6.
- Ling BS, Moskowitz MA, Wachs D, Pearson B, Schroy PC.
Attitudes toward colorectal cancer screening tests. J Gen Intern Med
2001;16(12):822-30.
-
Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force
recommendation statement. Ann Intern Med 2008;149(9):627-37.
- Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Andrews KS, Brooks D, Bond J, et
al.
Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer
and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer
Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the
American College of Radiology. Gastroenterology 2008;134(5):1570-95.
- Dunn AS, Shridharani KV, Lou W, Bernstein J, Horowitz CR.
Physician-patient discussions of controversial cancer screening tests.
Am J Prev Med 2001;20(2):130-4.
- Lafata JE, Divine G, Moon C, Williams LK.
Patient-physician colorectal cancer screening discussions and screening
use. Am J Prev Med 2006;31(3):202-9.
- Ling BS, Trauth JM, Fine MJ, Mor MK, Resnick A, Braddock CH, et al.
Informed decision-making and colorectal cancer screening: is it
occurring in primary care? Med Care 2008;46(9 Suppl 1):S23-9.
- Pignone M, Harris R, Kinsinger L.
Videotape-based decision aid for colon cancer screening. A randomized,
controlled trial. Ann Intern Med 2000;133(10):761-9.
- Klabunde CN, Lanier D, Nadel MR, McLeod C, Yuan G, Vernon SW.
Colorectal cancer screening by primary care physicians: recommendations
and practices, 2006-2007. Am J Prev Med 2009;37(1):8-16.
- Rex DK, Johnson DA, Anderson JC, Schoenfeld PS, Burke CA, Inadomi JM.
American College of Gastroenterology guidelines for colorectal cancer
screening 2009 [corrected]. [published correction appears in Am J
Gastroenterol 2009;104(6):1613]. Am J Gastroenterol 2009;104(3):739-50.
- Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, Saskin R, Urbach DR, Rabeneck
L.
Association of colonoscopy and death from colorectal cancer. Ann
Intern Med 2009;150(1):1-8.
- Muller AD, Sonnenberg A.
Protection by endoscopy against death from colorectal cancer. A
case-control study among veterans. Arch Intern Med
1995;155(16):1741-8.
- Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O�Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS,
et al.
Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The
National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993;329(27):1977-81.
- Hoffman RM, Stone SN, Herman C, Jung AM, Cotner J, Espey D, et al.
New Mexico�s capacity for increasing the prevalence of colorectal cancer
screening with screening colonoscopies. Prev Chronic Dis 2005;2(1).
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2005/jan/04_0073.htm. Accessed October
15, 2010.
- Kahi CJ, van Ryn M, Juliar B, Stuart JS, Imperiale TF.
Provider recommendations for colorectal cancer screening in elderly
veterans. J Gen Intern Med 2009;24(12):1263-8.
- Walter LC, Lindquist K, Nugent S, Schult T, Lee SJ, Casadei MA, et
al.
Impact of age and comorbidity on colorectal cancer screening among older
veterans. Ann Intern Med 2009;150(7):465-73.
- 2008 Geographic Access Data System. Selected healthcare
professionals in New Mexico. New Mexico Health Policy Commission; 2009.
http://www.hpc.state.nm.us/documents/GADS_2008.pdf. Accessed June 1,
2010.
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