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Volumen 8: N.o 6, Noviembre de 2011
INVESTIGACI�N ORIGINAL
Disparidades raciales y
�tnicas en la calidad de la atenci�n m�dica de la diabetes en una muestra
representativa nacional
Patrick Richard, PhD, MA; Pierre K�breau Alexandre, PhD, MS, MPH;
Anthony Lara, MHSA; Adaeze B. Akamigbo, PhD, MPP
Citaci�n sugerida para este art�culo: Richard P,
Alexandre PK, Lara A, Akamigbo AB. Disparidades raciales y �tnicas en la
calidad de la atenci�n m�dica de la diabetes en una muestra representativa
nacional. Prev Chronic Dis 2011;8(6):A142.
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/nov/10_0174_es.htm. Consulta: [date].
REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Introducci�n
Estudios previos han documentado sistem�ticamente que los pacientes
diab�ticos pertenecientes a minor�as raciales o �tnicas reciben atenci�n
m�dica de menor calidad, de acuerdo con varias mediciones de calidad de la
atenci�n y de los entornos sanitarios (8-12). Sin embargo, dos estudios
recientes que utilizaron datos de los beneficiarios de Medicare o de la
Administraci�n de Veteranos mostraron una reducci�n en las disparidades
raciales o �tnicas con respecto a la atenci�n de la diabetes. Estas
discrepancias sugieren que se necesita realizar investigaciones adicionales
para brindar nueva informaci�n sobre la relaci�n entre los pacientes de
minor�as raciales o �tnicas y la calidad de la atenci�n m�dica de la
diabetes.
M�todos
Analizamos datos de 3 a�os (2005-2007) de la Encuesta del Panel de Gastos
M�dicos y usamos modelos multivariados para ajustar por caracter�sticas
sociodemogr�ficas, ubicaci�n geogr�fica, contar o no con seguro m�dico,
conductas de salud, estado de salud y enfermedades concurrentes con el fin
de examinar las disparidades raciales o �tnicas con respecto a la calidad de
la atenci�n m�dica de la diabetes.
Resultados
Encontramos que los pacientes diab�ticos asi�ticos tuvieron menos
probabilidad de haberse hecho 2 o m�s pruebas de glucohemoglobina (HbA1c) o
examinaciones de los pies durante el a�o anterior, en comparaci�n con las
personas blancas de caracter�sticas similares. Los pacientes diab�ticos
hispanos tambi�n tuvieron menos probabilidad de haberse hecho examinar una
vez los pies durante el a�o anterior en comparaci�n con los pacientes
diab�ticos blancos. Por lo contrario, los pacientes diab�ticos negros
tuvieron m�s probabilidad de haberse hecho examinar los pies una vez durante
el a�o anterior en comparaci�n con los pacientes diab�ticos blancos. Las
diferencias con respecto a la calidad de la atenci�n de la diabetes
siguieron siendo significativas incluso despu�s de ajustar por variables
relacionadas con el nivel socioecon�mico, el contar o no con seguro m�dico,
el estado de salud autorreportado, las afecciones concurrentes y las
conductas relacionadas con el estilo de vida.
Conclusiones
Aunque el v�nculo entre pertenencia a una minor�a racial o �tnica y la
calidad de la atenci�n m�dica en pacientes con diabetes no se tiene
completamente claro, nuestros resultados sugieren que otros factores como el
nivel socioecon�mico, el contar o no con seguro m�dico, el estado de salud
autorreportado y otras afecciones pueden constituir un antecedente a
considerar en la calidad de la atenci�n m�dica de la diabetes.
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Introducci�n
Pese a que la diabetes es una afecci�n cr�nica prevalente, debilitante y
costosa que afecta a la poblaci�n en general, la evidencia indica una carga
desproporcionada en la manera en que afecta a los grupos de minor�as
raciales o �tnicas (1-5). Estos grupos minoritarios tienen una prevalencia
mayor, resultados de diabetes m�s graves y tasas m�s altas de complicaciones
relacionadas con esta enfermedad en comparaci�n con las personas blancas de
caracter�sticas similares (1-3,6,7). Estudios anteriores han mostrado
sistem�ticamente que los pacientes diab�ticos pertenecientes a minor�as
raciales o �tnicas reciben atenci�n m�dica de menor calidad, de acuerdo con
varias mediciones de calidad de la atenci�n y de los entornos de atenci�n
m�dica (8-12). Por ejemplo, un informe publicado en el 2006 por la Agencia
de Investigaci�n y Calidad en la Asistencia M�dica mostr� que los grupos de
minor�as raciales o �tnicas, entre los que se inclu�an pacientes diab�ticos,
recibieron atenci�n de menor calidad en 22 mediciones cr�ticas sobre la
calidad de la atenci�n, en comparaci�n con los blancos (13).
Sin embargo, un estudio reciente que utiliz� datos de 1997 al 2003 de
beneficiarios de Medicare en planes de atenci�n m�dica administrada mostr�
reducciones en las disparidades raciales o �tnicas asociadas a la calidad de
la atenci�n de la diabetes (14). El perfil cl�nico de los pacientes con
diabetes mejor� y la brecha en la calidad de la atenci�n de la diabetes
entre blancos y negros se redujo en siete de las mediciones de la Serie de
Datos e Informaci�n de Empleadores sobre Planes de Salud (Health Plan
Employer Data and Information Set o HEDIS), que incluyen la prueba de la
glucohemoglobina (HbA1c) y ex�menes de la vista. De igual manera, un estudio
m�s reciente que us� datos nacionales representativos de la Encuesta del
Panel de Gastos M�dicos (MEPS) no encontr� diferencias significativas en la
calidad de la atenci�n de la diabetes entre los grupos de minor�as raciales
o �tnicas y los pacientes blancos (15).
Estudios adicionales que examinaron las poblaciones de pacientes de
Medicare y de la Administraci�n de veteranos (VA) han sugerido que la
inversi�n reciente de recursos p�blicos para abordar las desigualdades
raciales o �tnicas en la salud y atenci�n m�dica podr�a haber ocasionado la
reducci�n o eliminaci�n de las disparidades �tnicas o raciales con respecto
a la calidad de la atenci�n de la diabetes (14,16,17). Los resultados de
estos 2 estudios son prometedores pero no se pueden aplicar en forma
generalizada a la poblaci�n estadounidense dadas las diferencias
sistem�ticas entre la poblaci�n en general y los beneficiarios de Medicare y
la VA. Estas discrepancias tambi�n sugieren que se necesita realizar
investigaciones adicionales para brindar nueva informaci�n sobre la relaci�n
entre los grupos de minor�as raciales o �tnicas y la calidad de la atenci�n
m�dica de la diabetes.
Las diferencias raciales o �tnicas en cuanto a la calidad de la atenci�n
de la diabetes pueden surgir por m�ltiples factores e interacciones
complejas entre pacientes, sus prestadores de servicios m�dicos y los
sistemas de salud en que operan (18). Por consiguiente, en nuestros modelos
investigamos factores que pueden modificarse mediante cambios en pol�ticas,
como el nivel socioecon�mico y la cobertura de seguro m�dico, para
determinar las diferencias raciales o �tnicas en cuanto a la calidad de la
atenci�n de la diabetes. Nuestro objetivo fue evaluar las disparidades
raciales o �tnicas en la calidad de la atenci�n m�dica que se brinda a
pacientes con diabetes mediante series representativas de datos nacionales.
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M�todos
Muestra
Analizamos datos de 3 a�os (2005-2007) del MEPS una encuesta nacional
representativa nacional del uso de servicios de salud, cobertura de seguro
m�dico, gastos m�dicos y fuentes de pago para la poblaci�n civil no
institucionalizada de los Estados Unidos que es financiada por la Agencia de
Investigaci�n y Calidad en la Asistencia M�dica y el Centro Nacional de
Estad�sticas en Salud. Para este an�lisis, usamos el componente de
informaci�n familiar (HC) de la MEPS, que constituye la secci�n principal de
la encuesta y recoge datos sobre caracter�sticas demogr�ficas, afecciones,
estado de salud autorreportado, uso de servicios m�dicos, acceso a la
atenci�n m�dica, satisfacci�n con la atenci�n, cobertura de seguro m�dico e
ingresos de todas las personas encuestadas.
Agrupamos los datos de 3 a�os para aumentar el tama�o de la muestra del
estudio y usamos un dise�o de estudio que intent� abordar las deficiencias e
incongruencias previas de la literatura cient�fica. El dise�o superpuesto de
la MEPS permite realizar seguimientos de las mismas personas varias veces
durante el a�o. Combinamos los datos del componente HC con el del v�nculo de
c�lculos agrupados de la MEPS para limitar la muestra anal�tica a nivel
personal. Al restringir la muestra de esta forma, pudimos calcular los
errores est�ndar adecuados. Para construir la muestra anal�tica usamos datos
de la Encuesta de atenci�n de la diabetes MEPS, un cuestionario
autoadministrado de adultos de 18 a�os de edad o m�s que notificaron haber
recibido un diagn�stico de diabetes de un profesional de atenci�n m�dica.
Esta encuesta contiene una serie de preguntas sobre el control de la
diabetes para los a�os 2005, 2006 y 2007, e incluye el n�mero de veces que
los encuestados notificaron haberse hecho una prueba HbA1c, el n�mero de
veces que reportaron haberse hecho una examinaci�n de los pies para detectar
llagas o irritaciones y la �ltima vez que indicaron haberse hecho un examen
de la vista durante el mismo periodo.
La muestra consisti� de 2,671 personas que reportaron haber recibido un
diagn�stico de diabetes de un profesional de la salud en los 3 a�os en su
conjunto. Posteriormente excluimos a 182 personas, ya fuera debido a que no
respondieron el cuestionario autoadministrado o que no fueron a ninguna
consulta durante el periodo de estudio. Limitamos la muestra anal�tica a
personas que respondieron el cuestionario autoadministrado ellas mismas y no
a trav�s de su c�nyuge u otro representante, para limitar el sesgo de
notificaci�n e incluimos solamente a los pacientes diab�ticos que hab�an ido
al menos a una consulta m�dica con un profesional de la salud durante los 12
meses anteriores para analizar las interacciones entre paciente y proveedor
y medir la calidad de atenci�n de los pacientes con diabetes. Finalmente,
excluimos otras 37 personas de las que no se contaba informaci�n sobre las
diversas variables utilizadas en el an�lisis. La muestra anal�tica final
consisti� de 2,452 pacientes que reportaron haber recibido un diagn�stico de
diabetes de un profesional de la salud y que ten�an 18 a�os o m�s.
Variables
De acuerdo a las directrices para pacientes diab�ticos de la Asociaci�n
Americana de Diabetes, usamos 3 indicadores binarios para medir la calidad
de la atenci�n de los pacientes con diabetes, que durante el a�o anterior
reportaron haberse hecho: 1) 2 o m�s pruebas HbA1c, 2) 1 examinaci�n de pies
y 3) 1 examen de la vista. Con respecto a la prueba HbA1c, la MEPS pregunt�:
�Durante [a�o de la encuesta], �cu�ntas veces un m�dico, una enfermera u
otro profesional de la salud le hizo un an�lisis de sangre de la
glucohemoglobina o prueba de la hemoglobina A1c?�. Con relaci�n a la
examinaci�n de los pies, la MEPS pregunt�: ��Cu�ntas veces un profesional de
salud le revis� los pies para detectar llagas o irritaciones?�. En cuanto al
examen de la vista, la MEPS pregunt�: ��En qu� a�o le hicieron un examen de
la vista en el que le dilataron las pupilas?�.
De acuerdo a investigaciones previas, controlamos un grupo de
caracter�sticas de los pacientes que se sabe est�n asociadas a diferencias
en calidad de la atenci�n m�dica como edad, raza o grupo �tnico, sexo, nivel
socioecon�mico, contar o no con seguro m�dico, condici�n de fumador,
obesidad, estado de salud en general, afecciones cardiovasculares
concurrentes y ubicaci�n geogr�fica (19-21). Para evaluar la raza o grupo
�tnico de los pacientes, preguntamos: ��Cu�l de los siguientes dir�a usted
que es el grupo racial o �tnico principal al que pertenece?�. Las opciones
de respuesta fueron: blanco no hispano, afroamericano no hispano, hispano,
indoamericano o nativo de Alaska, asi�tico o de las islas del Pac�fico, de
varias razas u otra raza espec�fica. Dise�amos 4 categor�as a partir de esas
respuestas: blanco no hispano, negro, hispano y asi�tico. Utilizamos la
medida de �ndice de masa corporal (IMC) de la MEPS, calculada con base en
las respuestas de los encuestados sobre estatura y peso autorreportados,
para crear una variable indicadora de obesidad (IMC ≥30 kg/m2).
Se utilizaron varias categor�as de niveles de educaci�n e ingresos para
tener en cuenta la relaci�n no lineal entre estas 2 variables y la calidad
de atenci�n m�dica de los pacientes con diabetes. Los niveles educativos se
definieron como tener estudios inferiores al diploma de escuela secundaria
superior, diploma de escuela secundaria superior, grado universitario o
posgrado. Los niveles de ingreso se definieron como ingresos inferiores al
100% del nivel de pobreza federal (FPL, por sus siglas en ingl�s), entre el
100% y el 199% del FPL, entre el 200% y el 400% del FPL y superior al 400%
del FPL. Para las afecciones cardiovasculares concurrentes se incluy� a
pacientes que reportaron haber recibido un diagn�stico de al menos una de
las siguientes afecciones: hipertensi�n, angina de pecho, ataque cardiaco
leve o coronario, accidente cerebrovascular u otro tipo de cardiopat�as.
An�lisis estad�stico
Utilizamos modelos de regresi�n log�stica para determinar la probabilidad
de haberse hecho por lo menos 2 pruebas HbA1c, una examinaci�n de pies o un
examen de la vista el a�o anterior. Realizamos pruebas de χ2 para
determinar las diferencias en los resultados entre los diversos grupos de
minor�as raciales o �tnicas. La significancia estad�stica se estableci� a
P < .10. Debido al complejo dise�o de la encuesta del componente HC de
la MEPS, usamos ponderaciones especiales de la MEPS para la diabetes con el
fin de calcular errores est�ndar s�lidos de las estimaciones. Debido a que
agrupamos los datos de varios a�os para una submuestra de pacientes con
diabetes, usamos el m�todo de replicaci�n repetida y equilibrada para el
c�lculo de la varianza con el fin de abarcar el grupo completo de estratos
de la encuesta y las unidades de muestreo primarias, de acuerdo a lo
recomendado por la MEPS. Para presentar los resultados, se usaron las
proporciones ponderadas, las razones de probabilidad ajustada (AOR) y los
intervalos de confianza del 95% (IC). Para realizar el an�lisis, utilizamos
el programa Stata versi�n 11 (StataCorp LP, College Station, Texas).
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Resultados
M�s del 68% de los encuestados ten�a 55 a�os o m�s, el 34% de los
encuestados pertenec�a a familias con ingresos mayores al 400% del FPL y el
31% ten�a alguna forma de seguro m�dico p�blico como Medicaid o Medicare.
Aproximadamente el 78% de la muestra presentaba otras afecciones
cardiovasculares concurrentes (Tabla
1).
En promedio, cerca del 83% de los pacientes report� haberse hecho en los
�ltimos 12 meses al menos dos pruebas HbA1c; el 70%, una examinaci�n de los
pies y el 61% un examen de la vista. Las pruebas de la ji cuadrada indicaron
diferencias significativas entre los blancos y los asi�ticos a los que les
hicieron por lo menos dos pruebas HbA1c (P = .007) y una examinaci�n
de los pies (P = .002) (Tabla
2). Los pacientes hispanos tuvieron menor probabilidad de haberse hecho
examinar la vista el a�o anterior que los pacientes blancos (P =
.005). Por lo contrario, los pacientes negros tuvieron una mayor
probabilidad de haberse hecho examinar los pies que los pacientes blancos (P
= .009) y una menor probabilidad de haberse hecho examinar la vista que los
pacientes blancos (P = .03) durante el a�o anterior.
Los an�lisis de regresi�n log�stica multivariada indicaron que los
pacientes diab�ticos asi�ticos tuvieron menor probabilidad de haberse hecho
al menos 2 pruebas HbA1c o 1 examinaci�n de los pies durante el a�o anterior
que los pacientes blancos de caracter�sticas similares
(Tabla 3). De igual manera, los pacientes
diab�ticos hispanos tuvieron una menor probabilidad de hacerse hecho
examinar los pies en los �ltimos 12 meses que los pacientes diab�ticos
blancos. En cambio los pacientes diab�ticos negros tuvieron m�s probabilidad
de hacerse hecho examinar los pies que los pacientes diab�ticos blancos.
Los graduados de escuela secundaria superior tuvieron menos probabilidad
de haberse hecho 2 pruebas HbA1c o una examinaci�n de los pies en
comparaci�n con los participantes que no se graduaron de escuela secundaria
superior. En forma similar, los pacientes diab�ticos que viv�an en el centro,
el sur o el oeste tuvieron menos probabilidad de haberse hecho examinar los
pies que los que habitaban en el noreste del pa�s. Tambi�n encontramos
asociaciones negativas entre haberse hecho examinar la vista y los pacientes
que no ten�an seguro o que fumaban, en comparaci�n con aquellos que ten�an
seguro m�dico privado o no fumaban, respectivamente. Los pacientes de
familias con ingresos mayores al 400% del FPL, que ten�an una salud regular
o mala y que presentaban afecciones cardiovasculares concurrentes ten�an m�s
probabilidad de haber informado que se hab�an hecho pruebas HbA1c, en
comparaci�n con los de familias con ingresos menores al 100% del FPL, que
ten�an una salud buena o excelente y no presentaban afecciones
cardiovasculares concurrentes. Por ejemplo, los pacientes con una afecci�n
cardiovascular concurrente tuvieron una probabilidad mayor del 34% de
haberse hecho 2 o m�s pruebas HbA1c que aquellos que no la ten�an.
Los pacientes que viv�an en familias con un ingreso superior al 400% del
FPL, ten�an seguro m�dico p�blico ya fuera de Medicaid o Medicare,
reportaron una salud regular o mala o presentaban una afecci�n
cardiovascular concurrente, tuvieron m�s probabilidad de haberse hecho
examinar los pies que aquellos de familias con ingresos inferiores al 100%
del FPL, con seguro m�dico privado, con una salud buena o excelente o que no
ten�an ninguna afecci�n cardiovascular concurrente. Los pacientes con
ingresos mayores al 400% del FPL tuvieron m�s probabilidad de hacerse hecho
examinar los pies que los pacientes que viv�an en familias con ingresos
inferiores al 100% del FPL.
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Discusi�n
Nuestro estudio ahonda en la literatura cient�fica sobre las disparidades
raciales o �tnicas con respecto a la calidad de la atenci�n m�dica de los
pacientes con diabetes. Evaluamos las disparidades raciales o �tnicas en
cuanto a la calidad de la atenci�n de la diabetes con base en la recepci�n
durante el a�o anterior de servicios como pruebas HbA1c y examinaciones de
los pies y de la vista recomendadas. Elaboramos la hip�tesis de que los
pacientes diab�ticos de minor�as raciales o �tnicas recibir�an atenci�n
m�dica de menor calidad que las personas blancas. En comparaci�n con los
pacientes diab�ticos blancos, los pacientes diab�ticos asi�ticos tuvieron
menos probabilidad de haberse hecho al menos dos pruebas HbA1c y tanto los
asi�ticos como los hispanos tuvieron menos probabilidad de haberse hecho
examinar los pies en los �ltimos 12 meses. Por lo contrario, los pacientes
diab�ticos negros tuvieron m�s probabilidad de haberse hecho examinar una
vez los pies durante los 12 meses previos en comparaci�n con los pacientes
diab�ticos blancos. Los hallazgos se podr�an explicar debido al hecho de que
los pacientes diab�ticos negros tienden a presentar tasas m�s altas de
complicaciones y amputaciones por la diabetes, y las directrices recientes
han resaltado la necesidad de vigilar cuidadosamente a estos pacientes al
evolucionar sus afecciones (22). Estas diferencias siguieron siendo
significativas incluso despu�s de controlar las variables de nivel
socioecon�mico, contar o no con seguro m�dico, estado de salud, afecciones
concurrentes y conductas de estilos de vida.
Sin embargo, nuestros resultados difieren de los que obtuvieron Lee y sus
colegas (19), quienes no encontraron diferencias con respecto a dichas
medidas entre las minor�as raciales o �tnicas. En su an�lisis de los datos
de la MEPS del 2000, no hallaron diferencias entre los grupos raciales o
�tnicos para la mayor�a de los resultados con respecto al control de la
diabetes, lo cual incluy� encuestados que se hab�an hecho una prueba HbA1c,
se hab�an hecho examinar los pies para detectar llagas o irritaciones o se
hab�an hecho examinar la vista el a�o anterior. Una posible explicaci�n
sobre la divergencia en los resultados puede ser las diferencias en el
dise�o de los estudios. A diferencia del estudio realizado por Lee et al
(19), nosotros limitamos nuestra muestra a personas en particular para
calcular los errores est�ndar adecuados en los c�lculos agrupados. Otras
diferencias consistieron en el uso de series de datos m�s recientes, la
utilizaci�n de ponderaciones especiales para la diabetes del MEPS y el uso
del m�todo de replicaci�n repetida y equilibrada para el c�lculo de la
varianza para abarcar el conjunto completo de estratos de la encuesta y
unidades de muestreo primarias, de acuerdo a lo recomendado por la MEPS
(23). Nuestros resultados tambi�n difieren de los hallazgos del estudio de
Trivedi et al, que encontr� una reducci�n de la brecha en la calidad
de la atenci�n de la diabetes entre blancos y negros (14). Sin embargo, ese
estudio se limit� a analizar a beneficiarios de Medicare en organizaciones
de atenci�n m�dica administrada, y los autores no lo estratificaron en otros
grupos de minor�as raciales o �tnicas, como hispanos y asi�ticos. Los
hallazgos de Trivedi et al tal vez no se puedan generalizar a otros
sistemas de salud u otros grupos raciales o �tnicos que puedan estar
afectados por disparidades raciales o �tnicas de mayor magnitud en cuanto a
la calidad de la atenci�n de la diabetes. En contraposici�n, nuestros
resultados son afines a los de otros estudios que usaron datos cl�nicos y
basados en la comunidad (24-29).
Nuestro estudio tuvo limitaciones. Primero, los datos utilizados fueron
transversales, por lo que no se pueden establecer relaciones causales.
Segundo, las variables dependientes consistieron de medidas autorreportadas
de resultados del proceso de atenci�n de la diabetes. Aunque realizamos un
control de los pacientes que reportaron salud regular o mala o afecciones
cardiovasculares concurrentes, dichos pacientes podr�an haber visitado a sus
prestadores de atenci�n m�dica con m�s frecuencia y por lo tanto habr�an
tenido m�s probabilidad de hacerse pruebas de diabetes en comparaci�n con
aquellos que reportaron salud buena o excelente y no presentaban afecciones
cardiovasculares concurrentes. Es m�s, no se dispuso de informaci�n sobre el
control glic�mico de los pacientes con diabetes. Los asi�ticos podr�an tener
un mejor control glic�mico y podr�an haberse hecho pruebas HbA1c y
examinaciones de los pies con menos frecuencia que los blancos con las
mismas caracter�sticas.
Aunque el v�nculo entre pertenencia a una minor�a racial o �tnica y la
calidad de la atenci�n m�dica en pacientes con diabetes no se tiene claro
completamente, nuestro estudio parece indicar que otros factores, como el
contar o no con seguro m�dico, el nivel socioecon�mico y el estado de salud
autorreportado pueden constituir un antecedente a considerar en la calidad
de la atenci�n m�dica de la diabetes. Por lo tanto, se justifica evaluar la
asociaci�n entre las disparidades raciales o �tnicas en la calidad de la
atenci�n de la diabetes y los factores como el nivel socioecon�mico, el
tener o no seguro y las conductas de salud, debido a que estos factores se
pueden modificar y pueden servir de enfoque para intervenciones encaminadas
a reducir las disparidades raciales o �tnicas en la calidad de la atenci�n
de la diabetes. Los hallazgos de este estudio pueden tener implicaciones
cl�nicas, en la salud p�blica, pol�ticas sobre salud e investigaciones. En
particular, estos resultados pueden resaltar la importancia de ofrecer
capacitaci�n sobre diversidad cultural a los prestadores de atenci�n m�dica
para mejorar la calidad de la atenci�n a los pacientes con diabetes. Es m�s,
la evidencia obtenida en este estudio puede ser clave para brindar
informaci�n a los formuladores de pol�ticas en sus esfuerzos continuos de
aplicar eficazmente las investigaciones a pr�cticas de alcance nacional para
eliminar las diferencias raciales o �tnicas en cuanto a la calidad de la
atenci�n, lo cual es relevante en el contexto de la reforma del sistema de
salud actual que busca eliminar las disparidades raciales o �tnicas. Se
requiere realizar investigaciones adicionales para evaluar integralmente los
mecanismos y las fuentes de las disparidades raciales o �tnicas con respecto
a la calidad de la atenci�n de la diabetes.
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Datos sobre el autor
Autor responsable de la correspondencia: Patrick Richard, PhD, MA,
Assistant Research Professor, Department of Health Policy, The George
Washington University School of Public Health and Health Services, 2021 K
St, NW Ste 800, Washington, DC 20006. Tel�fono: 202-994-4176. Correo
electr�nico: patrick.richard@gwumc.edu.
Afiliaciones de los autores: Pierre K�breau Alexandre, Facultad de Salud
P�blica Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland;
Anthony Lara, Departamento de Pol�ticas de Salud de la Facultad de Salud
P�blica de la Universidad George Washington, Washington, DC; Adaeze B.
Akamigbo, Health Research & Educational Trust, Chicago, Illinois.
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