Volumen 8: N.o 6, Noviembre de 2011
Judith C. Shlay, MD, MSPH; Beverly Barber, BSN; Theresa Mickiewicz, MSPH;
Moises Maravi, MS; Jodi Drisko, MSPH; Raymond Estacio, MD; Gregory
Gutierrez, MD; Christopher Urbina, MD, MPH
Citaci�n sugerida para este art�culo: Shlay JC,
Barber B, Mickiewicz T, Maravi M, Drisko J, Estacio R, et al. Reducci�n de
enfermedades cardiovasculares mediante gu�as de pacientes, Denver, Colorado,
2007-2009. Prev Chronic Dis 2011;8(6):A143.
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/nov/10_0282_es.htm. Consulta: [date].
REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Introducci�n
Es importante detectar en forma temprana el riesgo de enfermedades
cardiovasculares (ECV) con el fin de llegar a las personas que necesitan
tratamiento. Los pacientes con riesgo se beneficiar�n de consejer�a
conductual adem�s del tratamiento m�dico. El objetivo de este estudio fue
determinar si mejores servicios de consejer�a, mediante el uso de gu�as
capacitados para brindar asesor�a a los pacientes sobre las estrategias de
reducci�n de riesgos de las ECV y la facilitaci�n del acceso a servicios
comunitarios a los pacientes para modificar sus estilos de vida reducir�an
el riesgo de enfermedades cardiovasculares en los pacientes con riesgo de
una poblaci�n de bajos ingresos.
M�todos
Comparamos las caracter�sticas cl�nicas en el periodo de referencia y a los
12 meses de seguimiento en 340 pacientes que participaron en la intervenci�n
y 340 pacientes de un grupo de comparaci�n que asist�an a centros de salud
comunitarios en Denver, Colorado, entre marzo del 2007 y junio del 2009;
todos los pacientes tuvieron una puntuaci�n de riesgo de Framingham (FRS)
mayor o igual al 10% del nivel de referencia. El m�todo de intervenci�n
consisti� en consejer�a centrada en el paciente realizada por gu�as
biling�es para pacientes. Se evaluaron los comportamientos relacionados con
la salud de los participantes de la intervenci�n en el periodo de
referencia, a los 6 meses y a los 12 meses de seguimiento. Utilizamos el
enfoque con intenci�n de tratar para todos los an�lisis y medimos las
diferencias significativas con pruebas de X2 y t.
Resultados
Encontramos diferencias significativas en varios resultados cl�nicos.
Durante el seguimiento, la media de la puntuaci�n FRS fue menor en el grupo
de intervenci�n (media de FRS, 15%) que en el grupo de comparaci�n (media de
FRS, 16%); el colesterol total fue menor en el grupo de intervenci�n (media
de colesterol total, 183 mg/dL) que en el grupo de comparaci�n (media de
colesterol total, 197 mg/dL). Los participantes en el grupo de intervenci�n
reportaron mejor�as significativas en algunas conductas asociadas a
conductas de salud a los 12 meses de seguimiento, especialmente en lo
relacionado con h�bitos alimenticios. Los comportamientos relacionados con
el consumo de tabaco e intentos de cesaci�n del tabaquismo no mejoraron.
Conclusi�n
El uso de gu�as puede ofrecer algunos beneficios para la reducci�n del
riesgo de enfermedades cardiovasculares en una poblaci�n similar.
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Introducci�n
El estudio Interheart demostr� que el 90% de los riesgos de un primer
infarto de miocardio atribuibles a la poblaci�n se debe a factores de riesgo
que se pueden modificar (1). Muchas personas de la poblaci�n general tienen
1 o m�s factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y m�s del
90% de los episodios de ECV se presentan en personas con al menos 1 factor
de riesgo (1,2).
La identificaci�n temprana del riesgo de ECV es importante para el
tratamiento de las personas con riesgo. Las directrices del Programa
Nacional de Educaci�n sobre el Colesterol recomiendan usar la puntuaci�n de
riesgo de Framingham (FRS, por sus siglas en ingl�s) para identificar a las
personas con un alto riesgo a 10 a�os de episodios de cardiopat�a coronaria
(CC) (3). La evidencia para el uso de la puntuaci�n FRS consiste de amplios
estudios longitudinales en los cuales se estim� el riesgo de episodios de CC
mediante varios modelos de evaluaci�n de m�ltiples variables (4). La
cardiopat�a coronaria es un subgrupo de enfermedades cardiovasculares en el
que no se incluyen los accidentes cerebrovasculares, la vasculopat�a
perif�rica ni la insuficiencia cardiaca.
El uso adecuado de una puntuaci�n de riesgo durante la consulta m�dica
puede incluir recomendaciones sobre cambios preventivos en el estilo de vida
adem�s de tratamientos m�dicos (3). Sin embargo, los servicios preventivos
tienen con frecuencia una baja prioridad en las pr�cticas cl�nicas con
muchos pacientes, debido a otras actividades que requieren de su atenci�n,
remuneraci�n de seguro inadecuada, resistencia de los pacientes a hablar
sobre las recomendaciones o a seguirlas y falta de conocimientos de los
proveedores de atenci�n m�dica en t�cnicas de consejer�a o de los servicios
comunitarios (3-7).
El uso de gu�as ha sido eficaz para la prevenci�n de enfermedades
cr�nicas y las actividades de control como pruebas de detecci�n y
tratamiento del c�ncer, evaluaci�n de servicios m�dicos primarios y fomento
de la salud cardiovascular (8-17). El modelo del paciente-gu�a para navegar
el sistema ha sido sugerido como un enfoque para facilitar las actividades
de reducci�n de riesgos de enfermedades cardiovasculares en combinaci�n con
otros servicios cl�nicos (18).
El objetivo de este estudio fue determinar si mejores servicios de
consejer�a, mediante el uso de gu�as capacitados para brindar asesor�a a los
pacientes sobre las estrategias de reducci�n de riesgos de las ECV y la
facilitaci�n del acceso a servicios comunitarios a los pacientes para
modificar sus estilos de vida reducir�an el riesgo de enfermedades
cardiovasculares en los pacientes con riesgo de una poblaci�n de bajos
ingresos.
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M�todos
Dise�o del estudio
Utilizamos un dise�o cuasi experimental previo y posterior (periodo de
referencia y a los 12 meses de seguimiento) para comparar los cambios en los
resultados cl�nicos en los participantes de la intervenci�n con los de los
miembros de un grupo de comparaci�n obtenido de la misma poblaci�n de
pacientes. Usamos un dise�o no experimental previo y posterior (periodo de
referencia y a los 12 meses de seguimiento) para evaluar los cambios
conductuales �nicamente en los participantes de la intervenci�n. Utilizamos
un enfoque con intenci�n de tratar en todos los an�lisis.
Inscribimos en la intervenci�n a 486 participantes de 3 centros de salud
comunitarios de la Administraci�n de Salud y Hospitales de Denver (DHHA) de
marzo del 2007 a junio del 2009. Recolectamos datos de 480 pacientes del
grupo de comparaci�n de otros 3 centros de salud comunitarios de la DHHA
durante el mismo periodo. Este estudio fue revisado y aprobado por el Comit�
de �tica Institucional M�ltiple de Colorado. Todos los participantes en la
intervenci�n dieron su consentimiento verbal para participar.
Entorno del estudio
La DHHA es un sistema urbano de atenci�n m�dica social que brinda
servicios al 25% de la poblaci�n de Denver, lo que incluye 50% de los ni�os
de Denver y una gran proporci�n de la poblaci�n indigente, vulnerable y
perteneciente a minor�as raciales o �tnicas de la ciudad. Los componentes de
atenci�n m�dica de la DHHA incluyen un hospital de 500 camas, el sistema de
respuesta a emergencias 9-1-1 de la ciudad y el condado de Denver, 8 centros
de salud comunitarios con acreditaci�n federal, 13 cl�nicas escolares y el
Departamento de Salud P�blica de Denver.
Gu�as de pacientes
El modelo de personas que gu�an a pacientes ha sido eficaz para facilitar
la atenci�n y mejorar los resultados cl�nicos en pacientes con c�ncer (12).
Analizamos varios componentes del modelo (p. ej., requerimientos de
personal, capacitaci�n) para adaptarlo a nuestra intervenci�n de reducci�n
de riesgos de enfermedades cardiovasculares. En nuestra intervenci�n
participaron cuatro gu�as. Estas personas eran consejeras pares biling�es
(ingl�s y espa�ol), certificadas en conocimientos b�sicos de salud
comunitaria a trav�s de un curso de 12 semanas dictado en un centro
universitario local de la comunidad. El personal de la intervenci�n capacit�
a los gu�as sobre los objetivos y el prop�sito de la intervenci�n, el
c�lculo y el uso de la puntuaci�n FRS y las estrategias de reducci�n de
riesgos de ECV. Ense�amos a los gu�as a identificar si los participantes
estaban dispuestos a cambiar sus comportamientos, con base en un modelo
transte�rico (19) y a usar t�cnicas de intervenci�n motivacional para guiar
a los participantes en el proceso de consecuci�n de sus metas. Brindamos
capacitaci�n adicional sobre estudios de investigaci�n con personas,
pr�cticas de confidencialidad, cesaci�n del tabaquismo, cumplimiento del
plan de medicamentos, competencia cultural y control de la agresi�n. El
administrador de la intervenci�n realiz� auditor�as peri�dicas sobre la
realizaci�n del estudio para evaluar la adherencia a los gu�as del protocolo
de la intervenci�n.
Intervenci�n
La intervenci�n consisti� de una sesi�n de consejer�a de 1 hora,
impartida por un gu�a para pacientes en un centro de salud comunitario,
adem�s de llamadas telef�nicas de seguimiento. Durante la sesi�n de
consejer�a, los gu�as evaluaron si los participantes estaban dispuestos a
cambiar sus comportamientos y los animaron a ponerse metas. El gu�a y el
participante hablaron sobre posibles actividades de reducci�n de riesgos de
ECV haciendo �nfasis en la alimentaci�n, la actividad f�sica y la cesaci�n
del tabaquismo. Los gu�as instaron a los participantes a continuar o
aumentar sus actividades actuales (p. ej., caminar), les dieron un pase
gratuito por 3 meses a centros recreativos locales del condado de Denver,
donde podr�an inscribirse en programas de ejercicios y clases de nutrici�n
biling�es y remitieron a los fumadores a la QuitLine de Colorado, un
programa gratuito de ayuda para la cesaci�n del tabaquismo. Aunque todas las
actividades de intervenci�n se realizaron en forma independiente de los
servicios cl�nicos, el gu�a inst� a hacerse seguimientos con el m�dico de
atenci�n primaria para continuar recibiendo atenci�n.
Los gu�as llamaron a los participantes entre la 1.a y 4.a
semana y entre la 6.a y 10.a semana despu�s de
inscribirse para ayudarlos con la selecci�n de cambios en el comportamiento
y darles �nimo o para que participaran en actividades de intervenci�n; se
realizaron llamadas adicionales dentro de los 6 meses despu�s de la
inscripci�n. En promedio, cada participante recibi� cuatro llamadas de 15
minutos de duraci�n.
Requisitos para la participaci�n y reclutamiento de los participantes
Identificamos posibles participantes para la intervenci�n en un proceso
de reclutamiento continuo mediante un registro de ECV dise�ado para esta
intervenci�n. Para crear el registro, recolectamos los datos demogr�ficos y
cl�nicos necesarios para calcular la puntuaci�n FRS de acuerdo a los m�todos
especificados en Wilson et al (4): edad, sexo, diagn�stico de diabetes (con
base en los c�digos de la novena edici�n de la Clasificaci�n Internacional
de las Enfermedades, International Classification of Diseases, Ninth
Revision, Clinical Modification [ICD-9-CM] [www.cdc.gov/nchs/icd9.htm]
[Ap�ndice]),
presi�n arterial, colesterol total, lipoprote�nas de alta densidad
(colesterol HDL) y condici�n de fumador (definida como haber fumado con
regularidad durante los 12 meses anteriores). La puntuaci�n FRS calcula el
riesgo a 10 a�os de CC en personas que no tienen enfermedades cardiacas (4).
Creamos 3 niveles de riesgo: riesgo bajo, <10%; riesgo moderado, de 10 a 20%
y riesgo alto, >20%. Calculamos el �ndice de masa corporal (IMC) mediante
mediciones de peso y estatura en tablas m�dicas electr�nicas. Obtuvimos los
antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares de los mismos
participantes. Recolectamos los datos de sistemas de registros m�dicos
electr�nicos en 3 sitios de intervenciones. El personal actualiz� los
registros mensualmente, lo que permiti� la identificaci�n de posibles
participantes durante el periodo de reclutamiento de 2 a�os. Adem�s, se
obtuvo la siguiente informaci�n demogr�fica de los registros m�dicos
electr�nicos. nivel de ingresos y de pobreza, raza o grupo �tnico, estado
civil, nivel de estudios e idioma hablado por el participante.
Los requisitos para la participaci�n en la intervenci�n eran tener una
puntuaci�n FRS del 10% o mayor, tener entre 30 y 64 a�os y ser paciente
activo en 1 de los 3 centros de salud comunitarios de la intervenci�n.
Definimos como paciente activo al que hab�a recibido consulta m�dica
por lo menos dos veces durante los 18 meses anteriores; la consulta m�s
reciente deb�a haber sido en los �ltimos 6 meses. No se incluyeron pacientes
embarazadas o que estaban amamantando a sus beb�s; que ten�an antecedentes
de arteriopat�as coronarias, miocardiopat�a isqu�mica, infarto de miocardio,
vasculopat�a perif�rica, arteriopat�a carot�dea sintom�tica o aneurisma
a�rtico abdominal (con base en los c�digos de ICD-9-CM [Ap�ndice]); ni a los
pacientes que ten�an una enfermedad concurrente con una expectativa de vida
menor de 12 meses.
El personal de la intervenci�n identific� en el registro 1,425 posibles
participantes que reun�an los requisitos durante el periodo del estudio de 2
a�os; 506 personas no contaban con informaci�n de contacto correcta, por lo
que solo 919 llenaron los requisitos para participar. Mensualmente, el
personal envi� cartas de presentaci�n con explicaci�n sobre la intervenci�n
a aproximadamente 38 pacientes. Los gu�as de pacientes hicieron llamadas de
seguimiento en las 2 semanas siguientes para evaluar el inter�s de la
persona en participar y para invitarla a una sesi�n de consejer�a de 1 hora.
Un total de 486 pacientes dieron su consentimiento verbal para participar
antes de empezar con la consejer�a.
No se incluyeron todos los participantes de la intervenci�n en el
an�lisis final. Tres participantes que tuvieron episodios de CC despu�s de
la inscripci�n no llenaron los requisitos para participar. Definimos un
episodio de CC (cardiopat�a coronaria) como el diagn�stico de angina de
pecho, infarto de miocardio, insuficiencia coronaria (es decir, angina
inestable) o muerte por CC (con base en los c�digos de la ICD-9-CM
[Ap�ndice]); verificamos los resultados mediante la revisi�n de la historia
cl�nica. Debido a que la fecha final para inclusi�n en el an�lisis fue el 30
de junio del 2008, excluimos a 143 participantes que se inscribieron despu�s
de ese plazo; por lo tanto, en el an�lisis final se incluy� a 340
participantes.
Requisitos del grupo de comparaci�n
Se utiliz� el mismo criterio de inclusi�n para seleccionar un grupo de
comparaci�n de 340 pacientes en 3 centros de salud comunitarios que no
participaron en la intervenci�n. Pareamos a las personas del grupo de
comparaci�n con los participantes de la intervenci�n seg�n la edad, raza o
grupo �tnico, sexo y el mes y a�o en que se identific� al participante para
incluirlo en el registro; utilizamos este grupo para evaluar la medida en
que los cambios en los resultados cl�nicos de los participantes de la
intervenci�n podr�an estar relacionados con la intervenci�n. No contactamos
ni dimos consejer�a a las personas del grupo de comparaci�n ni tampoco
evaluamos sus comportamientos.
Resultados cl�nicos
Evaluamos las caracter�sticas cl�nicas en el periodo de referencia y a
los 12 meses de seguimiento en los grupos de intervenci�n y de comparaci�n.
Definimos el periodo de referencia como la fecha de inscripci�n de
los participantes de la intervenci�n y la fecha de selecci�n del registro
para el grupo de comparaci�n. Adem�s de los datos recolectados para calcular
la puntuaci�n FRS al nivel de referencia y a los 12 meses de seguimiento,
tomamos los siguientes datos cl�nicos de los registros m�dicos electr�nicos
de ambos grupos: peso, estatura, lipoprote�nas de baja densidad (colesterol
LDL) y episodios de cardiopat�as coronarias.
Adem�s, recolectamos informaci�n sobre el uso de medicamentos para
reducir la presi�n arterial o los niveles de colesterol de bases de datos de
farmacias de la DHHA; definimos el nivel de referencia de medicamentos
como recibir medicamentos por lo menos en dos ocasiones antes de la
inscripci�n en el estudio y el nivel de seguimiento de medicamentos
como recibir medicamentos por lo menos dos veces despu�s de inscribirse en
el estudio. Calculamos la adherencia al plan de medicamentos como una tasa:
el n�mero de d�as que se tuvo medicamentos (d�as de suministro menos d�as
sin medicinas) dividido entre el n�mero de d�as de exposici�n a los
medicamentos (d�as de suministro m�s d�as sin medicamentos).
Para ciertas caracter�sticas cl�nicas, establecimos categor�as
dicot�micas de "en meta" y "incumplimiento de la meta": Puntuaci�n de FRS
(en meta, <10%); presi�n arterial (en meta, <130/80 mm Hg); colesterol total
(en meta, <160 mg/dL); lipoprote�nas de alta densidad (colesterol HDL) (en
meta, ≥60 mg/dL) y lipoprote�nas de baja densidad (colesterol LDL) (en meta,
<100 mg/dL).
Resultados conductuales
Dise�amos un cuestionario base para las entrevistas motivacionales y para
evaluar los resultados conductuales despu�s de revisar los instrumentos
estandarizados con propiedades psicom�tricas demostradas. Las versiones
finales incluyeron 30 preguntas dise�adas para evaluar 13 mediciones de la
alimentaci�n, actividad f�sica (20), etapas de cambio en la actividad f�sica
(21) y p�rdida de peso (22), s�ntomas de depresi�n (23), consumo de tabaco e
intentos de cesaci�n del tabaquismo y participaci�n en clases de nutrici�n y
centros recreativos. Realizamos una prueba piloto del cuestionario para
determinar el tiempo necesario para completarlo y evaluar la comprensi�n de
las preguntas por parte de la poblaci�n meta.
Los gu�as de pacientes administraron el cuestionario en forma oral, en
ingl�s o espa�ol, en el periodo de referencia en persona y a los 6 y 12 de
seguimiento por tel�fono; la duraci�n promedio para completar la encuesta
fue de 30 minutos. Durante el proceso de seguimiento, los gu�as realizaron
por lo menos 3 intentos de llamadas telef�nicas antes de considerar que ya
no se pod�a hacer seguimiento al participante. A los 12 meses de
seguimiento, los gu�as intentaron contactar a los participantes a quienes no
se hab�a podido contactar a los 6 meses. Entre los 340 participantes que
cumplieron los requisitos para el seguimiento a los 12 meses, 222 (65%)
completaron por lo menos 1 cuestionario de seguimiento a los 6 o 12 meses.
An�lisis estad�sticos
Generamos informaci�n estad�stica descriptiva sobre las caracter�sticas
demogr�ficas y cl�nicas de referencia para los grupos de intervenci�n y
comparaci�n. Realizamos an�lisis bivariados y medimos las diferencias
significativas entre los grupos mediante la prueba χ2 para las
comparaciones proporcionales y la prueba t para las variables
continuas. Para los resultados cl�nicos, comparamos cambios desde el periodo
de referencia hasta los 12 meses entre los 2 grupos. Para disminuir la
posibilidad de sesgo en la selecci�n, usamos un enfoque con intenci�n de
tratar en todos los an�lisis.
En los resultados conductuales, evaluamos los cambios del periodo de
referencia al de seguimiento solamente en los participantes de la
intervenci�n. Si no se contaba con el cuestionario realizado a los 12 meses,
usamos el cuestionario de referencia o el de los 6 meses, el que estuviera
m�s cerca al valor de los 12 meses. Una serie de preguntas determinaba la
cantidad de frutas y verduras consumidas diariamente y de actividad f�sica
semanal; la meta para cada una corresponde a las recomendaciones actuales.
Se defini� la etapa de cambio con una serie de preguntas y algoritmos
predefinidos, que se dividi� en dos partes: anticipaci�n/preparaci�n o
acci�n/mantenimiento de la conducta. Dividimos en tres secciones la
frecuencia del consumo de alimentos altos en grasas o calor�as. Separamos
otras preguntas en respuestas afirmativas o negativas. Evaluamos las
diferencias significativas entre los niveles de referencia y de seguimiento
con respecto a las caracter�sticas conductuales mediante an�lisis
Χ2.
Realizamos todos los an�lisis en la versi�n 9.1.3 del programa SAS (SAS
Institute, Inc, Cary, Carolina del Norte).
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Resultados
El �ndice de participaci�n en la intervenci�n fue del 53% (486/919). La
media de edad fue de 56 a�os (DE, 6 a�os). La mayor�a de los participantes
(66%) eran hispanos o latinos; 34% hablaban espa�ol �nicamente. La mayor�a
(76%) ten�a ingresos del 150% o menos del nivel de pobreza federal. Al
periodo de referencia, casi la mitad de los participantes fumaba, casi la
mitad autorreport� antecedentes familiares de cardiopat�as, m�s de la mitad
ten�a hipertensi�n arterial o diabetes, la mayor�a ten�a sobrepeso o era
obesa (IMC medio, 33 kg/m2) y la puntuaci�n FRS media fue del
15.5%. El grupo de comparaci�n fue similar al grupo de la intervenci�n, con
la excepci�n de los ingresos; solamente el 34% del grupo de comparaci�n
ten�a ingresos del 150% o menor al nivel de pobreza (χ2 = 209.5,
P = .001).
De los 919 que se invitaron a participar, 432 se rehusaron. La mayor
parte de las razones para negarse a participar fueron la falta de tiempo
(21%), de inter�s (33%) y el incumplimiento de las citas con el gu�a (33%).
Las personas que rehusaron participar tuvieron m�s probabilidad, en
comparaci�n con los participantes, de ser blancos no hispanos (34% frente a
24%), anglohablantes (79% frente a 66%), solteras (45% frente a 35%) y tener
un nivel de colesterol total m�s alto de referencia (202 mg/dL frente a 192
mg/dL). No encontramos otras diferencias demogr�ficas o cl�nicas.
Resultados cl�nicos
En la fase del seguimiento, la media de la puntuaci�n de FRS fue
significativamente menor en el grupo de intervenci�n que en el grupo de
comparaci�n; el 11.8% del grupo de intervenci�n cumpli� con la meta de la
puntuaci�n FRS frente al 3.5% en el grupo de comparaci�n
(Tabla 1). En el seguimiento, el grupo de
intervenci�n tuvo una media menor de colesterol total que el grupo de
comparaci�n; el 29% del grupo de intervenci�n tuvo un colesterol total menor
a 160 mg/dL en comparaci�n con el 20% en el grupo de comparaci�n. No
encontramos diferencias en los niveles de presi�n arterial y de
lipoprote�nas de alta densidad (colesterol HDL) o el peso. En el
seguimiento, el nivel medio de lipoprote�nas de alta densidad (colesterol
LDL) fue significativamente m�s alto en el grupo de intervenci�n que en el
de comparaci�n; sin embargo, no encontramos diferencias entre los grupos con
respecto al porcentaje de aquellos con un nivel de lipoprote�nas de baja
densidad menor a 100 mg/dL.
La tasa de referencia media de adherencia al plan de medicamentos fue de
70.1% en el grupo de intervenci�n, la cual se increment� en un 12.0% al
78.5% en el periodo de seguimiento. La tasa de referencia para el grupo de
comparaci�n fue de 73.9%, la cual se increment� en 2.7% al 75.9% en el
periodo de seguimiento. El aumento en la adherencia al plan de medicamentos
en los 2 grupos fue significativamente diferente. La tasa de referencia
media (69.1%) del cumplimiento al plan de medicamentos contra la
hipertensi�n arterial aument� en 9.7% en el grupo de intervenci�n; la tasa
de referencia media (78.8%) en el grupo de comparaci�n aument�
significativamente en 4.2%.
Se presentaron 3 episodios de CC en el grupo de intervenci�n y 4 en el
grupo de comparaci�n entre los periodos de referencia y de seguimiento.
Resultados conductuales
No encontramos diferencias en las caracter�sticas de referencia
demogr�ficas, conductuales o cl�nicas entre los participantes que
completaron el cuestionario conductual y quienes no lo hicieron.
Encontramos cambios significativos en 10 de las 13 mediciones
conductuales desde el periodo de referencia hasta los 12 meses
(Tabla 2). Los
participantes reportaron mejor�as significativas en las 6 mediciones
nutricionales. Aunque los participantes no notificaron mejor�as en la
obtenci�n de las metas recomendadas de actividad f�sica, una proporci�n
significativa report� un cambio de anticipaci�n/preparaci�n a
acci�n/mantenimiento del peso y el ejercicio en cuanto al peso y el
ejercicio. En forma significativa m�s participantes reportaron participar en
una clase de ejercicio en el periodo de seguimiento en comparaci�n con el de
referencia. Los comportamientos relacionados con el consumo de tabaco e
intentos de cesaci�n del tabaquismo no mejoraron.
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Discusi�n
La presente intervenci�n, que utiliz� a gu�as de pacientes con el fin de
fomentar conductas que redujeran el riesgo de enfermedades cardiovasculares
y vincular a los pacientes a servicios comunitarios que modificaran los
estilos de vida, mostr� mejor�as en algunos resultados cl�nicos y
conductuales en las personas con riesgo de ECV. Estos hallazgos proporcionan
evidencia para el uso de enfoques conductuales con el fin de reducir el
riesgo de ECV adem�s de los tratamientos m�dicos.
El enfoque m�s eficaz para la prevenci�n de ECV es una combinaci�n de
actividades que se realicen a todos los niveles de influencia para crear un
entorno social y f�sico que apoye las conductas saludables. La evidencia
apoya el uso de enfoques comunitarios para reducir el riesgo de cardiopat�as
(24-26). Los programas de modificaci�n de las conductas relacionadas con la
salud y adaptados a la persona mejoran la participaci�n en actividades
f�sicas, en particular si se cuenta con un mejor acceso a sitios para
realizarlas (26). Nuestra intervenci�n adapt� los mensajes de consejer�a a
la etapa de disposici�n del participante con el fin de concentrarse en las
conductas que el paciente estar�a m�s dispuesto a modificar, un enfoque
eficaz en los pacientes de atenci�n primaria con riesgo de cardiopat�as
(27). Mediante esta estrategia, demostramos varios cambios conductuales y
mejoramos la adherencia al plan de medicamentos.
Aunque otros programas eficaces (p. ej. el estudio Vale), que
consistieron de intervenciones m�s intensas, obtuvieron una mejor reducci�n
de los niveles de colesterol y otros factores de riesgo de cardiopat�as
coronarias (28), nuestra intervenci�n, que const� en promedio de 5 sesiones
de consejer�a, mejor� algunos resultados cl�nicos y conductuales. El enfoque
del uso de gu�as para la "navegaci�n" de los pacientes se ha utilizado para
mejorar los resultados de pruebas y tratamientos para el c�ncer y para
aumentar el uso de servicios de atenci�n m�dica en las poblaciones
marginalizadas (8,9,11,12). Nuestra intervenci�n, que sigui� la metodolog�a
utilizada en los programas de prevenci�n del c�ncer que usan el enfoque del
uso de gu�as para la "navegaci�n" de los pacientes (12), pudo mejorar los
enfoques cl�nicos tradicionales para reducir el riesgo de ECV, lo que indica
que este modelo se podr�a utilizar en las actividades de prevenci�n de
diversas enfermedades cr�nicas (18).
Nuestro estudio tuvo varias limitaciones. En los an�lisis cl�nicos, la
falta de aleatorizaci�n aument� la posibilidad del sesgo en la selecci�n y
de los factores de confusi�n. El pareamiento de los miembros con riesgo del
grupo de comparaci�n con los participantes de la intervenci�n atenu� esta
posibilidad; las caracter�sticas demogr�ficas y cl�nicas de los 2 grupos
fueron similares, excepto con respecto a los niveles de ingresos. La tasa de
participaci�n del 53% puede reflejar una poblaci�n que con frecuencia recibe
servicios en instituciones de protecci�n social; esta poblaci�n, compuesta
en gran parte de pacientes de bajos ingresos y miembros de minor�as raciales
y �tnicas, puede no confiar en los programas cl�nicos. Sin embargo,
observamos diferencias m�nimas entre los participantes de la intervenci�n y
aquellos que se rehusaron a participar. Otra posible limitaci�n es que solo
el 65% de los participantes que cumpl�an los requisitos completaron la
evaluaci�n de seguimiento conductual. Utilizamos an�lisis de enfoque con
intensi�n de tratar para evitar el sesgo de selecci�n. No encontramos
diferencias en las caracter�sticas de referencia entre los participantes que
completaron una evaluaci�n de seguimiento y quienes no lo hicieron. Debido a
que no evaluamos los cambios conductuales en el grupo de comparaci�n, no
podemos descartar que los cambios conductuales identificados en el grupo de
intervenci�n fueron causados por factores que no fueran los gu�as de
pacientes. Se requerir�n estudios futuros para examinar las conductas de
salud de ambos grupos para evaluar en su totalidad el efecto del uso de
gu�as de pacientes. Finalmente, dado que el seguimiento solo se hizo durante
1 a�o, el estudio no pudo evaluar el efecto a largo plazo de la intervenci�n
en los episodios de CC.
El uso de gu�as de pacientes para proporcionar consejer�a
individualizada, asistencia para establecer metas y vinculaci�n a recursos
en la comunidad, parece ayudar a los participantes de las intervenciones a
hacer cambios positivos en sus conductas (en particular con lo relacionado
con la alimentaci�n) y mejorar varios resultados cl�nicos. Esta intervenci�n
puede ofrecer una forma simple de mejorar los servicios cl�nicos
tradicionales para la reducci�n de riesgo de ECV. Los estudios futuros deben
considerar realizar evaluaciones m�s rigurosas sobre el efecto de los gu�as
de pacientes en las modificaciones de conductas relacionadas con la salud.
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Agradecimientos
La financiaci�n se obtuvo del Departamento de Salud P�blica de Colorado y
el programa de subvenci�n Environment�s Cancer, Cardiovascular, and
Pulmonary Disease. Agradecemos a los pacientes que participaron y a los
Centros de Salud Sandos Westside Neighborhood Health Center, La Casa
Quigg Newton Family Health Center y la cl�nica de medicina interna y
familiar primaria Webb Center. Tambi�n damos las gracias a nuestras
gu�as de pacientes, Margarita Hern�ndez e Isabel Mel�ndez y agradecemos la
asistencia t�cnica de Jeffrey Berschling, Therese Dam y Dean McEwen.
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Datos sobre el autor
Autor responsable de la correspondencia: Judith C. Shlay, MD, MSPH,
Denver Public Health, 605 Bannock St, Denver, CO 80204. Tel�fono:
303-602-3700. E-mail:
jshlay@dhha.org. La doctora Shlay tambi�n est� afiliada a los Servicios
de Salud Comunitaria de la Administraci�n de Salud y Hospitales de Denver (Denver
Health and Hospital Authority),
en Denver, Colorado, y al Departamento de Medicina Familiar de la
Universidad de Colorado en Aurora, Colorado.
Afiliaciones de los autores: Beverly Barber, Theresa Mickiewicz, Moises
Maravi, Departamento de Salud P�blica de Denver, Denver, Colorado; Jodi
Drisko, Drisko Consulting, Kilauea, Hawaii; Raymond Estacio, Gregory
Gutierrez, Christopher Urbina, Administraci�n de Salud y Hospitales de
Denver (Denver Health and Hospital Authority), Denver, Colorado y
Universidad de Colorado, Aurora, Colorado.
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Referencias bibliogr�ficas
- Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al.
Effect of
potentially modifiable risk factors associated with myocardial
infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study.
Lancet 2004;364(9438):937-52.
- Vasan RS, Sullivan LM, Wilson PW, Sempos CT, Sundstrom J, Kannel WB,
et al. Relative
importance of borderline and elevated levels of coronary heart disease
risk factors. Ann Intern Med 2005;142(6):393-402.
- Third Report
of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
(Adults Treatment Panel III) final report. Circulation
2002;106(25):3143-421.
- Wilson PW, D�Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel
WB. Prediction of
coronary heart disease using risk factor categories. Circulation
1998;97(18):1837-47.
- Jackson R, Lawes CM, Bennett DA, Milne RJ, Rodgers A.
Treatment with
drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an
individual's absolute cardiovascular risk. Lancet
2005;365(9457):434-41.
- Lowe LP, Greenland P, Ruth KJ, Dyer AR, Stamler R, Stamler J.
Impact of major
cardiovascular disease risk factors, particularly in combination, on
22-year mortality in women and men. Arch Intern Med
1998;158(18):2007-14.
- D�Agostino RB Sr, Grundy S, Sullivan LM, Wilson P.
Validation of the
Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a
multiple ethnic groups investigation. JAMA 2001;286(2):180-7.
- Guadagnolo BA, Boylan A, Sargent M, Koop D, Brunette D, Kanekar S,
et al. Patient
navigation for American Indians undergoing cancer treatment: utilization
and impact on care delivery in a regional healthcare center. Cancer
2011;117(12):2754-61.
- Phillips CE, Rothstein JD, Beaver K, Sherman BJ, Freund KM,
Battaglia TA.
Patient navigation to increase mammography screening among inner city
women. J Gen Intern Med 2010;26(2):123-9.
- Griswold KS, Homish GG, Pastore PA, Leonard KE.
A randomized
trial: are care navigators effective in connecting patients to primary
care after psychiatric crisis? Community Ment Health J
2010;46(4):398-402.
- Percac-Lima S, Grant RW, Green AR, Ashburner JM, Gamba G, Oo S, et
al. A culturally
tailored navigator program for colorectal cancer screening in a
community health center: a randomized, controlled trial. J Gen
Intern Med 2009;24(2):211-7.
- Wells KJ, Battaglia TA, Dudley DJ, Garcia R, Greene A, Calhoun E, et
al. Patient
navigation: state of the art or is it science. Cancer
2008;113(8):1999-2010.
- Kim S, Koniak-Griffin D, Flaskerud JH, Guarnero PA.
The impact of lay
health advisors on cardiovascular health promotion: using a
community-based participatory approach. J Cardiovasc Nur
2004;19(3):192-9.
- Balc�zar H, Alvarado M, Hollen ML, Gonzalez-Cruz Y, Pedreg�n V.
Evaluation of Salud Para Su Coraz�n (Health for your Heart) National
Council of La Raza Promotora outreach program. Prev Chronic Dis
2005;2(3):A09.
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2005/jul/04_0130.htm.
- Brownstein JN, Chowdhury FM, Norris SL, Horsley T, Jack L Jr, Zhang
X, Satterfield D.
Effectiveness of community health workers in the care of people with
hypertension. Am J Prev Med 2007;32(5):435-47.
- Whitley EM, Main DS, McGloin J, Hanratty R.
Reaching
individuals at risk for cardiovascular disease through community
outreach in Colorado. Prev Med 2011;52(1):84-6.
- Brownstein JN, Bone LR, Dennison CR, Hill MN, Kim MT, Levine DM.
Community health
workers as interventionists in the prevention and control of heart
disease and stroke. Am J Prev Med 2005;29(5 Suppl 1):128-33.
- Balc�zar HG, de Heer H, Rosenthal L, Aquirre M, Flores L, Puentes
FA, et al. A promotores de salud intervention to reduce cardiovascular
disease risk in a high-risk Hispanic border population, 2005-2008. Prev
Chronic Dis 2010;7(2):1-10:A28.
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/mar/09_0106.htm.
- Zimmerman GL, Olsen CG, Bosworth MF.
A �stages of
change� approach to helping patients change behavior. Am Fam
Physician 2000;61(5):1409-16.
- Craig CL, Marshall AL, Sj�str�m M, Bauman AE, Booth ML, Ainsworth
BE, et al.
International physical activity questionnaire: 12-country reliability
and validity. Med Sci Sports Exerc 2003;35(8):1381-91.
- Marcus BH, Selby VC, Niaura RS, Rossi JS.
Self-efficacy and
stages of exercise behavior change. Res Exerc and Sport
1992;63(1):60-6.
- Weight: stages of change-short form.
http://www.uri.edu/research/cprc/Measures/Weight01.htm. Accessed
April 12, 2010.
- Pinto-Meza A, Serrano-Blanco A, Pe�arrubia M, Blanco E, Haro JM.
Assessing
depression in primary care with the PHQ-9: can it be carried out over
the telephone? J Gen Intern Med 2005;20(8):738-42.
- Task Force on Community Preventive Services.
Recommendations to
increase physical activity in communities. Am J Prev Med 2002;22(4
Suppl):67-72.
- Increasing
physical activity. A report on recommendations of the Task Force on
Community Preventive Services. MMWR Recomm Rep 2001;50(RR-18)1-14.
- Kahn EB, Ramsey LT, Brownson RC, Heath GW, Howze EH, Powell KE, et
al. The
effectiveness of interventions to increase physical activity. A
systematic review. Am J Prev Med 2002;22(4 Suppl):73-107.
- Steptoe A, Kerry S, Rink E, Hilton S.
The impact of
behavioral counseling stage of change in fat intake, physical activity,
and cigarette smoking in adults at increased risk of coronary heart
disease. Am J Public Health 2001;91(2):265-9.
- Vale MJ, Jelinek MV, Best JD, Santamaria JD.
Coaching patients
with coronary heart disease to achieve the target cholesterol: a method
to bridge the gap between evidence-based medicine and the �real world� �
randomized controlled trial. J Clin Epidemiol 2002;55(3):245-52.
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